青岛市市立医院东院儿科
摘要
目的：探讨极低出生体重儿PICC导管计划外拔管的原因及预防护理措施。方法：选取2013年1月-2014年1月我院NICU35例PICC置管的极低出生体重儿，针对其中非计划拔管6例进行回顾性总结，分析原因，提出预防护理措施。结论：对入院患儿预见性评估风险因素，针对PICC置管维护的各个环节及时规范预防措施，培训与健全应急预案，有效避免非计划拔管的发生，提高PICC临床应用效果。
关键词：早产儿；极低出生体重儿；PICC；非计划拔管
中图分类号: R473.72 文献标识码:A
经外周置入中心静脉导管(PICC)是经外周浅静脉、循着静脉走向到达上、下腔静脉的技术[1] 。非计划拔管(UEX)是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔[2]。近年来,由于其操作简单安全，使用时间长等优点，PICC被广泛应用于早产儿，尤其是极低出生体重儿，使护理工作效率得到提高。但临床使用中常因为各种病发症的发生发展无法纠正而造成非计划拔管。既增加了患儿的痛苦，又给临床诊疗操作带来不便，本文将对我院NICU35例极低体重儿PICC置管期间非计划拔管的原因和预防进行研究。
1 临床资料
选取2013年1月-2014年1月，我院NICU进行PICC置管的极低出生体重儿35例，其中男11例，女24例，均为胎龄<33周早产儿，体重1.0-2.0kg。非计划拔管6例，其中导管堵塞2例，静脉炎2例，疑似导管相关血流感染1例，导管异位1例.
2 原因分析
2.1 导管堵塞
PICC导管使用过程中极易导致导管堵塞，是置管后主要并发症之一，也是非计划拔管的主要原因之一[3] 。本组2例导管堵塞，1例为护理人员未能正确进行封管操作致使血液反流，1例为长期连续输注含脂肪乳剂的高渗营养液造成导管内药物沉积结晶。导管堵塞原因分为血栓性和非血栓性。由于冲封管方法不正确或输液故障造成血液反流，形成血栓致血栓性堵管。极低出生体重儿由于长期输注静脉高渗营养乳剂，易在导管内形成微粒结晶，从而堵塞导管。
2.2 静脉炎
PICC所致静脉炎多为机械性，本组2例均发生于置管后48-72小时，1例为置管困难，因极低出生体重儿血管条件差，反复穿刺损伤血管所致。另1例为头静脉穿刺置管，患儿肢体过度运动使导管与血管壁发生摩擦造成损伤所致。另外，输入刺激性药物及脂肪乳剂等也易造成静脉炎，应及时抬高患肢，给予喜疗妥软膏按摩，防止非计划拔管。
2.3 疑似导管相关血流感染
导管相关血流感染是PICC置管重要并发症之一，新生儿尤其是早产极低出生体重儿，存在于年龄相关的免疫功能不全[4] ,故本组患儿均进行血培养及拔管后导管末端培养。1例患儿置管后48小时出现体温升高，心率增快，皮肤花纹样，拔管后导管末端培养为阴性，但血培养阳性，疑似导管相关血流感染。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆考虑主要与置管和换药时操作不当及个体免疫因素有关。
2.4 导管异位
本组1例导管异位为头静脉穿刺，于锁骨下方送管困难，无法到达预定长度，仅作为中等长度导管使用。使用5天后，因剧烈肿胀，硫酸镁湿敷和喜疗妥外用均未减轻后拔管。头静脉前粗后细，汇入腋静脉处带有大角度或其他血管分支，易造成送管困难，故不作为置管首选。
3 预防及护理对策
3.1 严格无菌操作，规范维护流程
PICC导管穿刺及维护过程必须严格无菌操作。置管前房间用紫外线消毒1小时，用无粉手套进行穿刺，置管后72小时内每天换药，敷料潮湿随时更换，以后每周换药2次同时更换可来福正压接头，冲管使用BD福徕喜预充式导管冲洗器，严格酒精消毒。制定规范化PICC维护流程，护理人员强化培训，严格按流程操作，提高PICC临床使用价值。
3.2 选择合适静脉，改进置管方法
极低出生体重儿血管细，弹性差，PICC穿刺困难。应对胎龄<33周的早产极低体重儿在入院后24小时内进行预见性评估，并在交班报告中注明禁止两侧肘部以上部位穿刺，早起保护穿刺静脉。首选贵要静脉，其次肘正中静脉，再次为头静脉，并遵循先右后左原则。通过多次实验，在原有基础上改进置管方法，用地塞米松溶液浸泡导管，穿刺前热敷置管部位，使血管扩张，利于穿刺；用肝素稀释液冲洗导管，防止血液滞留堵塞导管；置管成功后用痊愈妥敷贴保护穿刺点上端静脉，防止机械性静脉炎。
3.3 妥善固定导管，确保输液通畅
置管成功后，将PICC导管体外部分呈S状盘曲并用敷贴固定后，用3M自粘绷带缠绕穿刺部位，防止局部渗血。极低出生体重儿体重小液体总量也相对较少，但需持续输入含脂肪乳剂的高渗静脉营养液以维持血糖稳定，所以需要输液速度缓慢恒定并且要防止导管堵塞。PICC导管使用过程中，要求持续微量泵或输液泵持续输入，每8小时脉冲式冲管1次，输入高渗营养液前后均需冲管，输液完毕用10ml注射器抽取3ml肝素稀释液正压封管，以保证导管正常使用。
3.4 成立PICC小组，健全应急预案
在科室内成立PICC维护小组，针对不同情况为每位置管患儿制定个体化干预方案，全程专人护理。制定健全PICC相关并发症的应急预案，包括导管堵塞、静脉炎、导管相关血流感染、导管异位等。对护理人员进行PICC维护及应急预案的专项培训，以及时应对突发状况，尽量避免计划外拔管。
4 小结
PICC为极低出生体重儿建立了一条长期安全有效的静疗通道，大大减少患儿反复穿刺的痛苦，但由于其血管特殊性和各种不可逆的并发症，使得非计划拔管时有发生。我们在临床上不但要给患儿进行PICC，更要关注置管后的维护，预见性评估风险因素，针对PICC置管维护的各个环节及时规范预防措施，避免非计划拔管的发生，延长导管留置时间，提高PICC临床应用效果。
参考文献
[1] 李巧云，朱慧，卓瑞燕，等.经外周置入中心静脉导管在危重新生儿中的应用[J].福建医药杂志，2009，31(5)：134-135.
[2] Epstein SK,Nevins ML,Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,161(6):1912-1916.
[3] Walshe LJ，Malak SF，Eagan J，etal. Complication rates among cancer patientswith peripherally inserted central catheters[ J] . J Clin Oncol, 2002，20(15): 3276-3281.
[4] 聂娇，涂满梅，潘鸿桂. PICC在新生儿重症监护室的应用进展[J].临床和实验医学杂志，2008，11(7):159-161.
论文作者:张楠,,,, 张娟娟,,,,,通信作者 赵
论文发表刊物:《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第6期
论文发表时间:2015/8/13
标签：导管论文; 静脉论文; 体重论文; 极低论文; 计划论文; 静脉炎论文; 患儿论文; 《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第6期论文;