【摘要】目的：探讨不典型心肌梗死的临床特点及原因。方法：我科收治31例不典型心肌梗死患者，对其临床资料进行回顾性分析。结果：31例不典型心肌梗死患者，初诊12例误诊，经过进一步完善检查后确诊，28例治愈出院，3例死亡，治愈率90.3%。结论：不典型心肌梗死患者易误诊为呼吸系统、消化系统、呼吸系统、神经系统等疾病，临床医师要掌握心肌梗死的典型及不典型临床症状和体征，结合心电图、心肌酶谱等相应辅助检查，可提高诊断率，降低死亡率，提高疗效。
【关键词】不典型急性心肌梗死；临床特点；原因；
急性心肌梗死（AMI）是临床上的常见病，具有发病急、病情发展快等特点，若不能对患者进行及时有效的治疗，致死率极高[1]。其主要临床表现为心前区压榨样疼痛难忍，经心电图检测可见心电图异常，ST 段抬高，早期诊断明确可获得较好的救治机会。然而，不典型AMI首发症状复杂多样，早期并发症多，其临床症状和体征可能隐匿性比较强，有报道，大约25%最终确诊为AMI的患者最初临床症状不典型，容易误诊，漏诊，死亡率高[2]。因此，了解AMI不典型临床症状和心电图表现，减少误诊、漏诊的发生，对其早期发现、及时治疗具有非常重要的意义。本次调查研究旨在探讨不典型急性心肌梗死的临床特点，总结有效救治方法，提高临床应对能力。我们回顾性分析了2014年8月～2017年2月期间收治的31例不典型急性心肌梗死患者的临床资料，结果如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31例不典型AMI病例，男17例，女14例；年龄39～78岁，平均年龄57.5岁；临床以消化道症状如上腹痛、恶心、呕吐等为主要表现者12例；以呼吸道症状如胸闷、咳嗽、呼吸困难为主要表现者8例；以晕厥、抽搐为首发症状者5例；以异位痛如牙痛、咽痛、肩周痛为主要表现者3例；无胸闷、胸痛及其他部位疼痛者3例。以上患者乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及α-羟丁酸脱氢酶均有异常变化，符合心肌梗死的心肌酶谱衍变过程及规律。既往有冠心病史11例，消化系统病史10例，高血压7例，慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病6例，糖尿病史5例。
1.2不典型心电图表现为：①常规十二导联不显示梗死图形；②无明显ST段改变，仅出现病理Q波(包括小q波)；③仅有ST-T缺血改变或损伤型抬高，无出现病理Q波；④原有梗死图形消失；⑤延缓出现梗死图形。
1.3 AMI的诊断标准[3] 冠状动脉造影可确诊，其余必须至少具备下述3条标准中的两条：（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。
2结果 本组31例不典型心肌梗死患者，初诊12例误诊（急性胃肠炎2例、消化性溃疡2例、胆囊炎1例、慢性肺源性心脏病2例、支气管哮喘1例、高血压脑病1例、脑梗死1例、牙髓炎1例、肩周炎1例），经过进一步完善检查后确诊。最终,28例治愈出院，3例死亡，治愈率90.3%。
3讨论
AMI是当今危及中老年患者的主要疾病，究其发病原因，多由心脏缺氧缺血时间过长所引发，造成心肌细胞死亡，甚至引发心力衰竭[4]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆AMI多有较典型的临床症状和典型的缺血、损伤、坏死的心电图动态变化，而不典型心电图的AMI，多与下列因素有关：①AMI合并左束支阻滞或预激综合征，伴快速性心房颤动时，心电图可以不表现心肌梗死图形，当心室率减慢或房颤转复后心肌梗死图形方能显现，尤其是完全性束支传导阻滞导致AMI时心电图波形发生改变，从而影响诊断；②多发性AMI，因梗死范围相等，心电图可因两QRS波的初始向量互相中和抵消而表现不典型；③小灶性AMI或梗死区位于心电图常规导联记录的盲区，心电图检查不全面，在入院时仅行标准12导联心电图检查，未进行右室及正后壁心电图检查，导致右室及正后壁心肌梗死时未能及时发现；④AMI超急性期，心电图可无特异性改变，或仅表现为T波高耸直立；⑤再发性AMI，可不出现典型AMI图形；⑥心电图一过性伪正常化。
资料显示，AMI有典型临床症状和心电图变化者仅占70%～80%，仍有20%～30%的不典型患者[5]，很容易造成误诊和漏诊，贻误最佳的治疗时机。研究发现，心肌梗死时由于冠状动脉血流量不足，引起心肌急剧的缺血缺氧，导致心肌内积聚乳酸、丙酮酸等代谢产物，或类似激肽的多肽物质，刺激心脏内植物神经的传入末梢纤维，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段传到大脑，引起痛觉，痛觉反映在与植物神经进入水平相同脊髓段的神经所分布区域[6]，临床会出现咽部不适疼痛、牙痛或颈痛，误诊为牙周炎、咽炎、骨关节疾病。在此不一一赘述各种不典型AMI临床表现的机制，但临床遇到以下几种情况要警惕AMI的可能性：①可能源于心脏的难以解释的低血压和休克、大汗、软弱、晕厥和虚脱；②原有的心绞痛加重或改变，或伴发心力衰竭，心源性休克，心律失常，呼吸困难；③难以解释的动脉栓塞、呼吸困难和脑血管意外；④可能源于心脏的疼痛：不典型胸痛，上臂或上腹部疼痛，上、下颌痛，或牙痛，咽痛；
通过本组研究，我们对于不典型AMI有了较深的认知，不典型心肌梗死患者易误诊为呼吸系统、消化系统、呼吸系统、神经系统等疾病，临床医师要掌握心肌梗死的典型及不典型临床症状和体征，结合心电图、心肌酶谱等相应辅助检查，可提高诊断率，降低死亡率，提高疗效。为避免临床误诊现象发生，我们总结出以下防范措施：①工作中要仔细询问病史，认真全面体格检查，对于可疑患者常规给予心电图检查，对心电图不典型，临床症状不能排除AMI者，要加做18导联心电图；②cTn是目前常用的诊断AMI生化检测指标，能检出酶学检查不出的微小心肌梗死。养成动态观察心电图、心肌酶、cTn变化的习惯，不能只凭1次心电图结果做出排除AMI的诊断。③对于高度可疑AMI患者，有条件的早期行冠状动脉造影检查，做到早诊断、早治疗，减少漏诊、误诊。④自觉加强对不典型AMI的认识和学习，切忌思维方法局限，考虑问题片面性。总之，在实践中总结、学习，再实践，再学习，以精良的素质为基础，以为人民服务的精神为理念，认真对待每一位患者，最大限度地避免不典型AMI误诊的发生。
【参考文献】
[1]吴伟生．尿激酶联合左旋精氨酸治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效观察[J]．中外医疗2012.33(1)：81．
[2]巩存河.不典型急性心肌梗死62例临床分析[J].中国社区医师，2011，13（33）：27.
[3]秦忠文．尿激酶溶栓联合左旋精氨酸(L-Arg)治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床疗效[J].中国卫生产业，2012，11(1)：53．
[4]尹桂红．观察尿激酶溶栓联合左旋精氨酸(L-Arg)治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床疗效及安全性[J]．中国卫生产业，2012.29(1)：70．
[5]赵广珍.老年急性心肌梗死误诊4例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（9）：8171.
[6]黄丽英，钮晋红.以腹痛为首发的急性心肌梗死误诊10例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（14）：605.
论文作者:单云龙
论文发表刊物:《医师在线》2018年2月上第3期
论文发表时间:2018/5/2
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