长沙市中医医院 长沙 410000
摘要：【目的】探讨椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折的可行性和临床疗效。【方法】回顾性分析2008年1月～2011年3月采用椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折23例。比较术前、术后及末次随访疼痛视觉模拟评分（VAS）、椎管内占位率、伤椎前、中缘高度及矢状位Cobb角的变化，观察并发症情况。【结果】23例患者均获随访，时间10～25个月，平均17.5个月。椎管内占位率术前术后比较无统计学差异（P＞0.05），但与末次随访比较有统计学差异（P＜0.05）。术前与术后、末次随访VAS评分，伤椎前、中缘高度及矢状位Cobb角比较有统计学差异（P＜0.05）。有2例发生骨水泥渗漏、未引起临床症状。【结论】椎体后凸成形术是治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折安全、有效的方法。
关键词：椎体后凸成形术；骨质疏松症；胸腰椎；爆裂性骨折
目前，椎体后凸成形术在治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折方面取得了令人满意的疗效，但胸腰椎爆裂性骨折一直被视为该术式的相对禁忌症，大多数学者倾向于选择开放性手术治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折。为了减小手术创伤，减轻患者痛苦，获得脊柱即可稳定，我科于2008年1月～2011年3月采用椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折23例，疗效满意，报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组23例，男9例、女14例，年龄58～83岁，平均67岁。累及T11、L2椎各2例，T12椎8例，L1椎10例，L3椎1例。致伤原因：车祸伤6例，高处坠落伤5例，摔伤10例，重物砸伤2例。受伤至手术时间3d～45d，平均17d。所有患者均无神经症状，术前行X线、CT、MRI检查提示为椎体爆裂性骨折，伤椎前、中缘高度平均45.8%±15.5%、52.3%±13.7%，矢状位Cobb角平均15.2?±9.3?，椎管占位率平均22.6%±5.2%；双能X线吸收法（DEXA）测定腰椎密度证实均有骨质疏松（T值≤-2.5SD）。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）平均8.4±0.6。
1.2 手术方法
患者采用局部麻醉或全麻，取俯卧位，先在Ｃ臂机正位透视下行伤椎椎弓根体表投影定位，满意后常规消毒、铺单。用上海凯利泰公司的KMC一体化骨锥在C臂透视下经椎弓根穿刺进入伤椎，当锥芯尖端过椎体后缘约1.5-2cm时停止进针。逆时针旋动锥芯末端旋钮，直至锥芯螺纹上的金属标记点和空心钻的标记点重合。此时锥芯的尖端和空心钻的尖端平齐，而后继续进针，空心钻尖端靠近椎体前缘时，透视确认位置，停止进针。依次退出锥芯，空心钻，留置KMC一体化骨锥的工作通道在椎体内，调整工作套管深度使之稍过椎体后缘。应用带有碘海醇的球囊置于椎体塌陷的明显部分，扩张球囊复位伤椎，控制扩张压力在200-250psi（不超过300psi）。当椎体复位满意或球囊已扩张至终板时，停止扩张球囊，回抽碘海醇，使球囊回缩至负压后取出。调配骨水泥，在侧位透视监测下，经工作通道缓慢注入伤椎。确认骨水泥填充满意或骨水泥有外溢征象时即停止注入，待骨水泥完全凝固后，旋转工作套管针数圈后拔出，局部包扎。
1.3评估指标及统计学处理
术前、术后及末次随访行VAS评分，测量椎管占位率、伤椎前中缘高度、矢状位Cobb角。采用SPSSl3.0统计软件包进行分析，计量资料以x±s表示，各指标采用配对t检验分析。P<0．05表示差异具有统计学意义。
2 结果
23例患者均顺利完成手术，时间30～55min，平均40min。所有患者均于术后24h内下地活动。术后随访时间10～25个月，平均17.5个月。术中1例发生椎前渗漏、1例发生椎间隙渗漏，未出现临床症状。椎管内占位率术前术后比较无统计学差异，但与末次随访比较有统计学差异。术后患者局部疼痛明显缓解，伤椎前、中缘高度及矢状位Cobb角得到改善，末次随访未发生伤椎高度丢失、后凸畸形等并发症（见表1）。无脊髓神经损伤症状。典型病例见图1a～e。
表1 术前、术后及末次随访的VAS评分、椎管占有率、伤椎前中缘高度及Cobb角
指标术前术后末次随访
VAS评分8.4±0.62.3±0.8 *2.5±1.1 *?
椎管内占位率22.6%±5.2%22.3%±4.9%18.6±5.1% *
伤椎前缘高度55.8%±15.5%82.5%±14.7% *80.9%±14.5% *?
伤椎中缘高度62.3%±13.7%87.3%±10.7% *86.4%±11.2% *?
Cobb角15.2?±9.3?8.6?±7.5? *9.8?±7.2? *?
注：*与术前比较，P＜0.05有统计学差异；?与术后比较，P＞0.05无统计学差异
3 讨论
骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。随着人类寿命延长和老龄化社会的到来，骨质疏松性胸腰椎骨折的发生率逐年增加，既往临床上主要行保守治疗，因卧床时间长、并发症多，导致致残率和死亡率增加广受争议。近年来，椎体成形术和椎体后凸成形术在治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折方面取得了满意的疗效[1、2]。但由于骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折后壁完整性破坏及骨折块突入椎管，有引起椎管内骨水泥渗漏及骨块突出所致的继发性神经损伤的风险，被认为是该术式的相对禁忌症[3]。
通过对本组患者的回顾性分析，我们认为采用椎体后凸成形术治疗无神经损伤的骨质疏松性胸腰椎骨折安全、有效。首先，椎体后凸成形术与椎体成形术相比更具有优势，在固定骨折的同时可恢复椎体高度和脊柱的矢状面排列；能减少骨水泥的渗漏率及由此引起的并发症的发生率[4]。其次，有学者认为[5]骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果不呈正相关。生物力学测试也显示少量骨水泥即能恢复骨折椎体硬度至骨折前水平[6]。因此，在灌注骨水泥时应适可而止，盲目追求尽可能地充盈椎体，会使骨水泥渗漏的风险增高。另外，术中我们采取分步注射骨水泥，即在拉丝早期先注射1ml左右骨水泥，待其进一步凝固在伤椎内形成屏障后再继续注入处于拉丝后期或团状早期的骨水泥，同时运用C臂机实时透视监控其扩散情况，这样可有效避免骨水泥渗漏。若骨水泥有渗漏迹象或到达椎体后1/5时，停止注射。
有研究表明[7]对无严重椎管占位的老年骨质疏松性胸腰椎爆裂型骨折标本选择性进行球囊扩张椎体后凸成形术可以恢复伤椎的高度和强度，且不造成继发椎管狭窄。临床中对于骨块突出所致的继发性神经损伤的风险，我们认为可能性不大，本组病例中未发生此类情况。椎管占有率术前与术后比较无统计学差异，说明在骨水泥注入时不会因为压力使骨块进一步突出造成神经损伤；而术前与末次随访比较有统计学差异，则说明椎体后凸成形术治疗无神经损伤的骨质疏松性胸腰椎骨折存在椎管重建现象，其原因可能是：①椎体后凸成形术有效恢复伤椎高度和脊柱的矢状面排列，使其力线回到正常状态，这样轴向负荷主要由前柱承担；②椎体后凸成形术可明显增加OVCF椎体的抗压强度和恢复刚度[8]，避免其后期高度丢失，维持正常力线；③脊柱稳定性即刻恢复。这样当骨折块愈合后则会在一个正常的应力环境中重新塑性，部分骨痂被重吸收实现椎管重建。
图1 患者，女，62岁，腰1椎体骨质疏松性爆裂骨折，行椎体后凸成形术。
a-b 术前X线正侧位片，c 术前CT横断面显示椎体为爆裂骨折，d-e术后X线正侧位片示骨水泥位置良好。
参考文献：
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论文作者:彭霞舞,王智
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/23
标签：椎体论文; 腰椎论文; 椎管论文; 成形术论文; 骨质疏松论文; 术后论文; 水泥论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;