（1遵义医科大学 贵州遵义 563000）
（2遵义医科大学附属口腔医院正畸科 贵州遵义 563000）
【摘要】随成人患者增多，正畸学者不断寻求加速牙齿移动的方法。跨学科合作将传统正畸诊治领域不断拓展。牙周加速成骨正畸（PAOO）是结合骨皮质切开、骨移植及正畸施力为一体的诊间手术，以“局部加速现象（RAP）”为理论基础，具有加速正畸牙齿移动速率、缩短正畸矫治时长、增加牙槽骨宽度及增强正畸治疗后稳定性等优点。本文就PAOO手术的历史发展、作用机制、临床手术方法、优缺点等方面进行阐述。
【关键词】牙周加速成骨正畸；局部加速现象；成人正畸；骨皮质切开
【中图分类号】R783.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）05-0007-03
近年，寻求正畸治疗的成人患者不断增多，至少已达门诊量1/3[1]。相较于儿童或青少年或者而言，成人患者更加关注颜面部美观、矫治器的类别和矫治疗程时长。成人患者因颌骨的可塑性及骨纤维再生能力较差、生长发育停止、骨质密度较高[2]等特点，其疗程往往更长。由此，正畸学者尝试了各类加速正畸牙移动的方式。其中，以手术治疗中的牙周加速成骨正畸（periodontallyacceleratedosteogenicorthodontics，PAOO）最为临床医生所认可。本文将对PAOO的发展历史、作用机制、术式及应用等作一综述，以期为临床正畸医生对PAOO技术提供系统全面的认识。
1.PAOO历史回顾
19世纪90年代，正畸学者采用截骨术的方法，即完全离断骨皮质和骨髓质来辅助牙齿移动[3]。1983年，Bryan首次提到切开皮质骨的方法辅助牙齿移动[8]。直至1950s，Kole[4]认为牙齿移动的阻力主要来自于骨皮质，并由此正式提出将骨皮质切开（coticotomy）加速正畸牙移动的方法。Düker[5]在Kole提出骨皮质切开术后，予比格犬行该手术后发现，该手术过程中只需维持牙槽嵴边缘不受损，即可保障牙周组织的健康。随后，Wilcko[6]等在此基础上，提出了加速成骨正畸（AOO）和牙周辅助加速成骨正畸（PAOO）技术。该手术在骨皮质切开的同时进行人工骨移植以增加牙槽骨增量，加速牙齿移动同时可加强正畸治疗后稳定性[7]。最近，出现了一类更加微创的术式改良，即用超声骨刀代替传统手术刀，旨在减小创伤。
2.作用机制
关于PAOO加速正畸牙移动机制的研究中，被更多学者接受的是局部加速现象[6]（regionalacceleratoryphenomenon，RAP）理论。RAP于1983由Frost[7]首次提出，Frost指出创伤可加速正常的愈合过程，这种加速过程正是局部加速现象，RAP可出现在骨折、关节固定术、截骨或植骨术后，该反应在损伤部位募集并活化创伤愈合所需的部分前体细胞[7-8]。RAP只是组织愈合过程中的一个中间过程，但其可以使软硬组织的愈合速度提高约2～10倍。骨愈合过程中RAP启动的两个特征为局部骨密度降低和骨转换加速，骨质呈疏松状态将会启动RAP，最近Wilcko等发现牙槽骨骨皮质切开术后确实存在骨质疏松状态的影像学特征，正是由此加速了正畸牙齿的移动[9-10]。机体受到创伤几天后RAP即开始启动，1～2个月后达到高峰，通常在骨质中可持续约4个月，并将需要大约6～24个月才逐渐消退[6，9]。但RAP作用时长也有可能随牙齿的持续移动而被适量延长[3]。RAP停止将引起骨质的消减停止，并在影像学上再现正常骨松质，当正畸牙移动完成后，随即产生一个有利于牙槽骨再矿化的环境。
3.传统术式
PAOO手术包含了5各步骤，翻瓣，皮质骨切开或打孔，人工微粒骨移植，关闭创口和正畸施力。最初，需对患者进行牙周情况的评估并为患者制定完整可行的矫治计划。一周前需粘接正畸固定矫治器并予细丝入槽[11]。
3.1 翻瓣
根据皮质骨的切开入路决定翻瓣位置及范围。翻瓣由冠方的全厚皮瓣和根尖方的中厚皮片相结合。翻瓣区域在术区近远中方向应有适当延伸，而在垂直向仅以术区大小切开即可。术中兼顾龈瓣复位后牙龈正常形态，前牙区手术应避免在上颌切牙间牙龈乳头处切开以维持前牙区美观[12]。
3.2 骨皮质切开
骨皮质切开指去除牙槽骨的部分骨皮质，切开程度需足以启动RAP反应，同时又不会引起切开部位的骨段移位。翻瓣后，低速手机配合球钻于加速牙邻近牙槽骨唇腭（舌）侧进行圆孔式或条索式骨皮质切开。切开的术区仅限于皮质骨内而不进入骨松质，以避免损害重要解剖结构例如上颌窦和下颌神经管等。
3.3 植骨
植骨应在皮质骨切开后骨质被激活状态下进行，利于在根面形成额外的骨质增量。有研究称下颌骨较薄的患者有更高的错（牙合）畸形复发风险[13]，植骨通过增加骨质厚度、脱钙与再矿化等相互作用有助于增加治疗后的稳定性。常用的植骨材料有脱蛋白牛骨、自体骨、脱钙冻干同种异体骨或其组合[19]。有研究显示，同种异体骨中的骨形成蛋白有更好的成骨潜能并可增强术后的稳定性。皮质切开区域的牙槽骨植骨材料计量，需要结合牙齿预计移动的数量、方向、术后牙槽骨预设厚度和唇侧牙槽骨最低限度支持骨量进行综合评估，常规使用量为每颗牙0.25至0.5毫升植骨材料[12]。
3.4 关闭创口和正畸加力
完整连续的皮瓣在关闭创口后可使移植骨在术区保持紧凑，减少移植颗粒微运动，保证移植效果[11]。采用丝线进行无张力缝合，维持1至2周后形成新的上皮附着方可拆线[12]。非细菌性炎症有利于正畸牙的加速移动，非甾体类抗炎药物具有抑制非细菌性炎症发生的作用，故患者在术后至少一周内不可服用该类药物[11]。
RAP存在时间有限，通常为4～6个月，该加速期后牙齿将恢复正常移动速度[12]。故因在术后2周内或皮瓣复位后立即开始正畸施力并将弓丝快速推进至最大尺寸。施力延迟将会耽误RAP有限时间，影响最终效果[8]。
3.5 术式改良
近年来，有学者结合临床中不断更新的先进技术对PAOO术式进行了各种改良，包括采用超声骨刀代替传统低速球钻，激光或打孔机进行打孔，CAD/CAM[14]、内窥镜[15]或3D外科导板辅助下的PAOO手术等[16]，各种改良术式均以降低PAOO手术创伤并提高手术精准度，减少了手术椅旁操作时间为目标。其中，Kim等[17]提出以超声骨刀代替低速球钻，在不进行全厚皮瓣切开的基础上，利用超声骨刀直接穿透牙龈进行骨皮质打孔（Piezopuncture），该术式对技术操作敏感性及手术设备要求较低，术区创伤及患者术后反应较小，为多数医生及患者接受。但因其未进行术区翻瓣，无法进行术区植骨，对于需要进行牙槽骨软硬组织增量的患者，该术式并不适用。
4.优缺点
PAOO优点有缩短矫治时长，扩大正畸治疗的范围[18]，降低正畸术后的牙龈退缩风险，加强正畸术后稳定性，减少的牙根吸收与形成不利冠根比的风险，术后更少复发[11]。其缺点为PAOO为侵入性手术，且同所有手术一样具有手术不可预知风险，术后将会出现不同程度肿胀和疼痛，并有感染风险。
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5.讨论与总结
PAOO从本质上是牙槽骨的重塑过程，所以牙周组织健康是该手术的前提。较缩短矫治时长，PAOO更有意义的是术后角化龈高度增加[19]且获得了牙槽骨增量。
PAOO技术是一种椅旁可行的跨学科手术，是传统的正畸牙齿移动同牙周组织工程和再生手术的整合。这种跨学科融合的最终结果缩短正畸治疗时间，并且增加治疗范围，减少如牙根吸收，复发，龋病等正畸副作用的发生。从美学的角度看，PAOO技术不仅是解决了牙齿的排齐问题，同时也通过牙周组织增量有限地改善了面部容貌。在未来，成人将占据未来正畸来诊患者更大比重，关注成人患者牙周健康并缩短正畸治疗疗程时长，必将是正畸医生在未来不断探索的方向。
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论文作者:何嫏1,张疆弢1,2（通讯作者）（审校）
论文发表刊物:《心理医生》2019年第5期
论文发表时间:2019/3/27
标签：正畸论文; 皮质论文; 术后论文; 手术论文; 牙齿论文; 患者论文; 骨质论文; 《心理医生》2019年第5期论文;