吴振权 徐文峰 张海滨
(佛山市第一人民医院泌尿外科 广东佛山 528000)
【摘要】目的：比较侧卧位、俯卧位在经皮肾镜取石术中应用的安全性和疗效。方法：2 组上尿路结石患者共110 例, 其中侧卧位58例, 俯卧位52例, 术前2 组患者在年龄、性别、合并症等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，记录手术时间、出血量、围手术期并发症及术后住院天数等，并进行统计学分析。结果：2 组共110例手术均获成功，无穿刺失败和中转开放手术者。侧卧位组手术时间(89.1±28.6) min；术中出血量为(89.5±43.7) mL。俯卧位组手术时间为(93.2±28.7) min；术中出血量为（128.3±48.1) mL。2 组病人在术中出血量、术后住院天数等方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：侧卧位经皮肾镜取石术疗效与俯卧位相似, 但侧卧位手术患者较易耐受，且并发症少，安全性高，在临床上有良好的推广前景。
【关键词】侧卧位 俯卧位 经皮肾镜取石
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0053-02
经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术常用的手术体位为俯卧位,最近许多研究指出侧卧位具有更多优势。2011年1月～2012年6月我们前瞻性研究B超引导下侧卧位和俯卧位PCNL治疗肾结石，比较两种体位对PCNL的影响。
1.资料与方法
1.1 临床资料
110 例患者中单纯肾结石98例，肾结石合并输尿管结石12例。男性64例，女性46例；年龄30～68岁，平均46岁。结石直径1.8-6.8cm，平均3.8cm。多发或铸型结石97例；无积水37例，轻中度积水52 例，重度积水21例；有ESWL史35例，有开放手术史16例；合并高血压病33例，糖尿病28例，氮质血症15例。常规影像学检查包括双肾CT、IVP、泌尿系B超，对术前尿常规提示存在泌尿系感染患者，常规尿培养及抗生素治疗，待尿常规正常后手术。对心脏疾病或植入物长期口服抗凝药物者常规停药10～14天，术前30分钟预防性应用抗生素。
1.2 治疗方法
两种体位下的经皮肾镜取石手术均由同一术者在相同助手配合下在同一时期内完成。
1.2.1 俯卧位MPCNL
麻醉采取插管全麻，首先截石位，患侧输尿管内插入6F输尿管导管，取俯卧位，腹部垫高。经输尿管导管向患侧肾内注入生理盐水造成人工肾积水。取腋后线至肩胛下线间第11肋间或第12肋缘下为穿刺点，在超声的引导下将18G穿刺针经皮刺入目标肾盏，拔除针芯后见尿液流出以确认穿刺成功。穿刺点位置用尖刀切开皮肤0.5cm的小切口。置入斑马导丝，退出穿刺针鞘。沿导丝以筋膜扩张器由8Fr逐级扩张至22～24Fr，置入工作鞘，沿鞘插入肾镜观察，采用瑞士EMS四代碎石－清石系统治疗，对于大的或硬度高的结石首先使用气压弹道碎石系统将结石击成直径0.5cm左右的较小结石，再使用气压弹道－超声联合碎石系统或使用超声进一步将结石粉碎并吸出。对于较小的或硬度较低的结石可直接使用超声碎石，将结石粉碎并吸出。对复杂鹿角状结石或穿刺肾盏不理想不能取净结石者行两通道碎石。检查患肾，确认无残留结石后，常规留置F5-F6双J管及F20-22肾造瘘管。
1.2.2 侧卧位，
有3例采用全麻插管，其他病人均采用硬膜外麻醉。麻醉成功后取截石位，常规消毒、铺巾，行膀胱镜下患侧输尿管内置入Ｆ6号输尿管导管至肾盂，留置尿管并固定输尿管导管。取传统肾结石开放手术侧卧体位，头低脚低，抬高腰桥。穿刺点选择在第12肋下肩胛线和腋后线之间，余处理步骤同俯卧位。一般术后1～3d复查腹平片，无结石或结石碎片＜3mm，则认为取净，无结石后拔除。需要2次手术患者，保留肾造瘘管，5～7d后经原通道或根据需要再次穿刺建立通道取石。
1.3 监测指标
术中记录手术时间、出血量；记录围手术期是否发生胸膜损伤、肠管损伤及大出血、发热等并发症，术后住院天数等。
1.4 统计学处理
所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行分析，组间计量资料比较采用两样本t检验，率的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
两组共110例手术均获成功，无穿刺失败和中转开放手术者，术中均无胸膜及肠管损伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆俯卧位组中88.5%的病例采用单通道,11.5%采用双通道；上组肾盏通道占3.8%,中组肾盏通道占80.8%,下组肾盏通道占16.4%；手术时间为55-150(93.2±28.7)min；术中出血量为40-600(128.3±48.1)mL，术中无输血；术后总输血率为5.7%；术后体温超过38度11.5%，其中尿脓毒血症为4例，术后发生大出血进行数字减影血管造影(DSA)选择性肾动脉栓塞1例；结石取净率为84.6%。
侧卧位组中84.4%的病例采用单通道，15.6%的病例采用2个通道；上组肾盏通道占6.9%,中组肾盏通道占77.6%,下组肾盏通道占15.5%；手术时间为65-145(89.1±28.6)min；术中出血量为35-400(89.5±43.7)mL,术中及术后总输血率为1.7%；术后发热10.3%，尿脓毒血症为3例，术后无DSA病例，结石取净率为86.2%。
两组病人在手术时间、手术通道数、再次手术及结石取净率等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而在术中出血量、输血率及术后住院天数等方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。
3.讨论
经皮肾镜技术逐渐成熟、完善，已经成为目前治疗上尿路结石，特别是复杂性、鹿角形或铸形结石的最主要方法[1],已彻底改变了传统的开放手术治疗模式，只有需要同时进行解剖重建的结石患者才考虑腹腔镜手术或者开放手术[2]，在我国大部分各级、各类医院中得到广泛的认可和应用，治疗效果也得到一致肯定。但是，PCNL又是一种高风险的微创手术，随着PCNL技术的推广和普及，各种严重的并发症也经常发生，尤其对于初学者，如何顺利开展PCNL，熟练掌握技巧，避免发生严重并发症是一个很严肃的课题。以往PCNL多采用肾区腹侧垫高完全俯卧位，近年来国内外不少学者先后报道采用其他体位进行PCNL。国内学者周祥福等[3]、黄健等[4]、梁坚等[5]等先后报道了采用仰卧位、斜卧位、及侧卧位微创经皮肾镜取石术，均取得满意效果。
俯卧位其优点是可以提供比较大的可选择穿刺区域及操作空间,穿刺的径路较平卧位和侧卧位短和直，并且能让术者更容易辨清体表标志，避免腹腔脏器的损伤,且由于肾脏相对固定，有利于穿刺及工作通道的建立。但是这种体位的缺陷也很明显，易引起肺呼气末容积及肺活量下降,下腔静脉受压, 使静脉血流减少, 从而导致术中循环及呼吸困难, 尤其是肥胖患者和肺功能障碍者, 更增加了手术危险性,另外，由于患者头面部朝下，不利于麻醉观察,同时也不利于麻醉师在紧急情况下的迅速抢救,因呼吸难于监测，常常选择全麻，在基层医院不容易推广，这些因素影响经皮肾镜技术更为广泛的应用。
而B超引导下侧卧位经皮肾镜取石术，由于效果好、并发症少是对该技术的进一步完善和发展[6]，侧卧位PCNL有下列优点:侧卧位体位容易摆放，患者面部和胸腹部没有受压的风险，手术耐受性较好，患者对这种体位依从性也比较高。可以使用腰麻硬膜外联合麻醉，避免全身麻醉的风险，并且患者在手术操作过程中能够保持清醒，与麻醉师、操作者可以很好的沟通，容易维持生命体征平稳，而且麻醉费用较插管全麻明显降低；侧卧位与肾脏传统开放手术体位一致，术者对肾脏以及周围脏器的位置有较多直观感受，比较容易把握穿刺角度和深度,当遇到术中大出血需要中转开放手术时，不需要改变体位。
本研究两种体位施行PCNL的手术效果无明显差异,手术可顺利完成，手术时间、再次手术率、结石清除率两组比较无明显差异。经皮肾镜手术选择何种体位，其目的不仅仅是为了提供更多的手术选择方案，更是为了提高患者与手术医生的舒适度[7]。在术中出血量及输血率等方面侧卧位少于俯卧位PCNL，表明侧卧位经皮肾镜手术更为安全。分析侧卧位手术患者出血量少的原因，可能与其穿刺进针的部位有关。俯卧位手术进针部位多位于11肋间，而侧卧位手术则更多地从12肋下进针，HellawellGO[8]报道：从12肋上穿刺增加了并发症的发生率。李逊[9]主张治疗肾复杂性结石最好经中组后排肾盏建立经皮肾通道，因为有利于术中可能经肾脏背部的“无血管区”穿刺进入后排肾盏以减少出血，同时便于取净肾盂以及绝大多数上中下各组肾盏的结石，并有助于术中顺行放置双J管内引流。升高腰桥，同时头部及下肢下降，使肋下与髂嵴间距增宽，胸膜上移，腹膜前移，而且穿刺点可移至肋下，避免或减少了胸膜、肠管及腹腔内脏器的损伤。侧卧位时，肾盂位于最低位置。多数残余的周边结石甚至肾盏结石在重力及灌注水流作用下坠至肾盂低处集中，几乎不需要反复摆动肾镜去寻找结石，碎石、清石效率高。
综上所述，侧卧位微创经皮肾镜手术术中患者舒适，安全性高，能更好地耐受手术，且并发症少，术后恢复快，是较为安全的微创经皮肾穿刺术式，有良好的推广前景。
参考文献
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[9].李逊.微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)[J].中国现代手术学杂志，2003,7(5):338–344.
论文作者:吴振权,徐文峰,张海滨
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-15
标签：手术论文; 结石论文; 体位论文; 侧卧位论文; 术后论文; 患者论文; 碎石论文; 《医药前沿》2013年12月第34期供稿论文;