湖南省郴州市湘南学院附属医院泌尿外科 湖南郴州 423000
【摘 要】目的 探析后腹腔镜在巨大肾积水肾切除术中治疗效果和安全性，并对手术技巧进行分析。方法 收集2015年5月~2017年2月我院行后腹腔镜巨大肾积水肾切除手术患者63例临床资料行回顾性分析，对患者围手术期指标及术后并发症进行统计分析，并结合临床对手术技巧进行分析和总结。结果 63例患者均成功完成手术，无中转开腹。手术时间（92.2±6.7）min，术中出血量（88.1±21.3）mL，留置引流管时间（2.6±0.6）d，住院时间（6.6±1.2）d。术后1例出血，1例感染。结论 后腹腔镜巨大肾积水肾切除术，具有创伤小、疗效显著、术后恢复快等优点，在手术过程中具有一定技巧，可提高手术操作便捷性和手术疗效。
【关键词】巨大肾积水；后腹腔镜；手术技巧
Surgical technique of retroperitoneal laparoscopic giant hydronephrosis
Tang Jiansheng
Department of Urology，Affiliated Hospital of XiangNan University，Hunan Hunan，China，，China，423000
[Abstract] Objective：To investigate the efficacy and safety of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in the treatment of giant hydronephrosis. Methods：from May 2015 February ~2017 year in our hospital underwent retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in patients with giant hydronephrosis in 63 cases of clinical data were retrospectively analyzed. The operative index and postoperative complications were analyzed in patients with clinical and surgical techniques of analysis and summary. Results：63 patients were successfully completed surgery，no conversion to open surgery. The operation time（92.2±6.7）min，the amount of intraoperative bleeding（88.1±21.3）mL，indwelling drainage tube time（2.6±0.6）d，hospitalization time（6.6±1.2）d. 1 cases were bleeding，and the other 1 cases were infected. Conclusion：retroperitoneal laparoscopic giant hydronephrosis with nephrectomy has the advantages of small trauma，significant curative effect，rapid postoperative recovery，and so on. It has some skills in the operation process，and can improve the operation convenience and operation effect.
[Keywords] giant hydronephrosis；retroperitoneal laparoscopy；surgical technique
巨大肾积水为泌尿外科常见病，为多种原因导致完全性或不完全性尿路梗阻而引起肾积水容量增加，积水量常超过1000mL[1]。由于肾脏具有较强代偿功能，一侧肾积水后难以表现出典型临床症状，患者往往在出现典型临床症状就诊或体检时发现，导致肾脏功能丧失，需手术切除治疗。随着腹腔镜技术发展和手术技术成熟，后腹腔镜下肾脏切除术在临床中逐步开展，具有手术疗效显著、创伤小及术后恢复快等诸多优点[2]。但巨大肾积水肾脏体积显著增加，加之后腹腔解剖空间狭窄，显著增加腹腔镜手术分离和切除难度。本研究对我院采用后腹腔镜巨大肾积水肾切除术患者临床资料行回顾性分析，探析手术疗效和安全性，并查阅文献、结合临床实践对手术技巧进行探析，旨在为临床提供重要参考依据，报道如下：
1 临床资料及方法
1.1 临床资料
收集2015年5月~2017年2月我院行后腹腔镜巨大肾积水肾切除手术患者63例临床资料行回顾性分析，纳入标准：患者经肾脏B超检查明确诊断为巨大肾积水；经肾盂造影、CT等检查明确巨大肾积水病因；经肾核素扫面提示肾小球滤过率＜10ml/min，提示为肾功能衰竭；经手术评估后患者均有后腹腔镜肾切除手术指征，无手术绝对禁忌症；患者及家属均在医师告知下了解病情，并自愿进行手术治疗。排除标准：合并有泌尿系统严重感染患者；心、肺功能障碍患者；患者临床资料收集不全，不能完善本次研究者。其中男42例，女21例；年龄32~68岁，平均（47.2±4.2）岁；肾积水量1000~5200mL，平均（2450±850）mL；病因：输尿管结石49例，输尿管肾盂交接处结构异常11例，异位血管压迫3例。
1.2 手术方法
积极完善术前准备，在全身麻醉下实施手术，取健侧卧位，肾区用用高腰桥垫高，消毒、铺巾。取腋中线髂嵴上方约2cm作长约10mm切口，逐层进行钝性分离，触摸到肋骨后表示进入腹膜后，置入10mm Trocar管，用球囊经Trocar管充入约1000mL气体将腹腔撑开，置入探头观察腹腔内情况。在探讨引导下，取腋前线、腋后线与12肋相交位置作长约10mm和5mm切口，分别置入10mm和5mm Trocar管，作为操作孔。充入CO2并维持压力在13~15mmHg间，建立人工气腹。腹腔镜探头引导下，寻找腰大肌，用超声刀和钳子共同配合，将肾脏周围脂肪、筋膜分离，按照腹侧、背侧、下侧、上侧顺序沿着肾脏各个方向进行分离，分离完成后在肾蒂位置汇合，如分离过程中肾脏体积过大影响手术视野，可用针刺破肾脏放出部分积水后再进行手术。分离后清楚显示肾蒂解剖结构，将肾脏动静脉血管分离、结扎，寻找并反复确定输尿管，寻找到输尿管结石或狭窄部位，并在下方结扎并离断输尿管。成功将肾脏切除，从腋后线小切口将肾脏取出，冲洗腹腔，检查无出血，放置引流管，关闭腹腔。术后常规使用抗生素预防感染，保持患者切口干净、干燥，预防继发性出血、感染等并发症发生。
1.3 统计学方法
本次研究用SPSS24.0软件包对所得数据进行分析，表示计量数据，t检验，率表示计数数据，χ2检验，设定检验标准α=0.05，如P＜ α则具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者疗效及围手术期指标
63例患者均成功完成手术，无中转开腹。患者分离并结扎动静脉过程中未发生大出血，成功寻找输尿管并结扎、离断。患者围手术期指标详见表1。
2.2 两组患者手术并发症
63例患者术中未发生周围器官、血管及神经损伤。术后1例患者继发性出血，经保守治疗后止血成功；1例患者发生切口感染，经换药后治愈，其余患者未发生相关并发症。
3 讨论
肾积水长继发于输尿管结石、尿道梗阻等，在临床中具有较高发病率，由于肾脏具有较强代偿功能，一侧肾积水并不能引起患者出现典型临床症状，导致巨大肾积水发生，患者就诊时或体检发现时，肾脏常常失去正常功能[3]。巨大肾积水可对腹腔脏器造成压迫，引起继发性感染、出血等风险，临床中对于巨大肾积水合并肾功能衰竭患者常选取肾脏切除术[4]。随着腹腔镜手术发展和手术技术成熟，腹腔镜下肾切除在临床中逐步开展，由于肾脏解剖位置于后腹腔，因此，选用后腹腔镜巨大肾积水切除术。
本研究63例巨大肾积水患者均采用后腹腔镜巨大肾积水切除术成功治疗，降低患者术中出血量、缩短术后康复时间，体现腹腔镜手术创伤小、术后恢复快等优点，同时术中、术后无明显严重并发症发生。但后腹腔解剖结构特殊性，价值肾积水体积较大，后腹腔镜巨大肾积水切除术实际临床操作难度较大，受到操作空间、解剖结构、视野等影响，同时在分离肾脏、肾蒂、输尿管中均有一定难度。针对后腹腔镜巨大肾积水切除术手术技巧，笔者根据实际临床手术操作并结合相关临床研究报道，总结如下：（1）后腹腔观察和操作孔建立为手术关键，应根据患者体型、肾脏位置等作出综合选择[5]，通常观察孔选取腋中线髂嵴上方约2cm位置，操作孔选取前线、腋后线与第12肋相交位置。进入腹腔后首先应寻找腰大肌作为解剖标志，能帮助术中快速定位，对患肾脏周围组织、筋膜等进行快速辨别和分离。（2）分离技巧：分离约占手术操作时间50%，正确、有效分离直接影响手术操作难以程度[6]。一般将肾脏周围筋膜切开后分离周围脂肪即能达到肾脏实质，如果粘连较严重，可在粘连位置将肾包膜切开后游离肾脏，分离完成后将粘连组织与肾脏共同切除。分离过程中应有一定分离顺序，本研究按照腹侧、背侧、下侧、上侧顺序分离，分离后直接达到肾蒂，可进行下一步手术操作。同时在分离过程中，如肾积水体积较大阻碍手术视野，可通过针刺放出部分积水后再进行手术，但应注意避免将全部肾积水放出，避免导致肾脏萎缩后与周围组织关系不清，增加分离难度。（2）肾蒂处理：肾蒂包括肾脏动静脉血管，常规操作应尽可能将各个大动静脉血管彻底分离后再结扎、断离，实际操作过程中如肾蒂粘连严重，可不比清晰显露动静脉血管，可将动静脉连同脂肪组织一并结扎、断离。（3）输尿管处理：对于输尿管结石引起堵塞患者，应寻找结石和狭窄部位，在输尿管结石和狭窄下端进行游离，可减轻继发性感染发生。
综上所述，后腹腔镜巨大肾积水肾切除术，具有创伤小、疗效显著、术后恢复快等优点，在手术过程中具有一定技巧，可提高手术操作便捷性和手术疗效。
参考文献：
[1]蒋杰宏，黎灿强，杨毅等.无功能积水肾腹膜后腹腔镜下肾切除术的特点及临床应用[J].中国医药，2015，10（12）：1822-1824.
[2]范召应，余强国，宋小松等.三种微创手术方法治疗伴有中重度肾积水的输尿管上段大结石的优劣比较[J].中南医学科学杂志，2016，44（4）：417-420.
[3]毕学成，刘久敏，蒲小勇等.后腹腔镜肾盂切开取石术和经皮肾镜取石术治疗肾盂结石的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2017，38（2）：92-94.
[4]花晨朝，蔡忠林，陶瑞雨等.后腹腔镜手术与开放手术治疗小儿先天性重度肾积水的临床疗效对比[J].中国医学装备，2016，13（8）：66-68，69.
[5]马志芳，丁玲岩，杨波等.后腹腔镜输尿管上段复杂性结石切开取石术经验总结[J].国际泌尿系统杂志，2016，36（3）：432-434.
[6]吴跃，付炼，胡华等.后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石体会（附4例报告）[J].检验医学与临床，2016，13（16）：2406-2407.
论文作者:唐建生
论文发表刊物:《航空军医》2017年第7期
论文发表时间:2017/6/16
标签：手术论文; 肾脏论文; 患者论文; 肾积水论文; 腹腔镜论文; 腹腔论文; 输尿管论文; 《航空军医》2017年第7期论文;