关键词：卫生资源；护理诊断；成本
[中图分类号]R473 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-2-ZYM
1引言
医疗体系的财政可行性取决于人口疾病模式的变化。慢性病已成为资源消耗的主要因素。据估计，慢性病是医疗系统成本的75%，消耗了住院费用的84%，以及初级保健咨询费用的58%。人们认为，如果今天的医疗模式不改变，慢性病患者对医疗资源的需求将从目前占GDP的6.5%上升到2020年的9%。这一变化需要将重点放在护理上，因为良好的护理质量可以提高患者的生活质量并提高系统的成本效益。Tourangeau等人表明[1]，有8个因素与护理相关，可以降低45%的总死亡率和医院环境中并发症的死亡率。这些因素包括更好的合格护理人员以及在日常实践中使用药物。
在我们的环境中，国家卫生系统（SNS）5中接近慢性病的战略将重点放在对慢性病患者进行更道德和有效的护理上。此外，它还主张在对人口进行分层时应考虑护理需求。[2][3] [4]
提供这种护理的护理人员已经逐渐使用标准化语言将系统记录纳入他们的工作中。使用术语由护士用来进行标准化，并对提供的护理进行有效性比较和评估。诊断与患者死亡率和发病率之间的关系是已知的，护理诊断与不同医疗资源的使用有关，如住院时间、12次就诊和护理时间、14次护理和护理。Morales Asencio[5]等人已经建立了当前护理诊断与家庭、康复和理疗访问次数之间的关系。记录这些标准化的诊断、目标和对电子健康历史的干预意味着它们可以被使用。这有助于医疗保健和组织管理决策。近年来，这些诊断记录显著增加。
考虑到年龄、性别和其他社会人口统计学变量的影响，我们确定电子健康史上的护理诊断与全球卫生资源使用之间是否存在联系。考虑到45岁后慢性病的患病率和住院和会诊的数量显著增加，我们只选择了50岁以上的人群进行研究。本文的目的是确定护理诊断及其数量是否与50岁以上普通人群的更大医疗支出有关。[6][7]
2材料和方法
2.1研究方法
横截面、观测和分析[8] [9]。
2.2信息来源
医疗卡数据库、初级保健健康历史、配药处方数据库、医院出院基本最小数据集、医院联盟信息系统。
2.3人口和样本
2015年在医疗卡数据库中登记的柳州市人民医院50岁以上人口。
2.4自变量
社会人口统计变量包括：截至2014年12月31日的性别、年龄、社会保障关系类型（在职工人/养老金领取者）和国家卫生系统（SNS）的药物贡献率以及护理诊断。
2.5因变量
2014年用于每位患者的公共卫生资源支出总额（*7.6元），从以下方面计算：医疗保健中心和家庭的医疗和护理访问、放射请求和交叉咨询、人民医疗服务处方费的药品豁免的公共零售价（电脑化或电子处方）、急症、州和州补贴医院的住院费用。在各自的信息系统中记录的确切成本价值被用来估计药品分配和进入国家补贴医院的成本。
对于剩余的成本构成部分，根据2014年卫生服务的新公共价格规则获得的每种资源类型使用标准单位成本，18乘以当年每个患者使用的这些资源单位（咨询、X光、交叉咨询等）的数量。在分析之前，对总成本应用对数，以使价值分布正常化。[10]
2.6统计分析
对所包含的变量进行描述性统计分析；对每个独立变量之间的关系以及随后一年的资源使用情况进行双变量分析。每一个定量变量的正态性是通过Shapiro- -Wilk检验和学生t检验来确定的。t检验用于比较两组之间的因变量的平均值，如果它们遵循正态分布，则使用Wilcoxon检验。Spearman的相关系数被用来关联两个不服从正态分布的变量。最后，通过双变量分析中重要变量之间的多重线性回归进行多变量分析，以根据社会人口统计学数据和护理诊断生成一个特定年份资源使用的预测模型。采用95%显著性水平（α=0.05）。[11] [12]
3结果
3.1样品说明
2014年12月，607407名持有医疗卡的患者符合入选标准。其中，582171人在2015年12月仍然符合这些标准（包括人口）。该人群中女性比例为53.0%，平均年龄为64.3岁（SD=10.8）。53%的人领取养老金。根据药物贡献分类的最大一组患者是贡献10%的患者（图1）。
图1患者按贡献类型分布。
就护理诊断（ND）的频率而言，49.3%的总人口（286843名患者）至少对其健康史进行了一次诊断。共有1210561例，占总人口的2.1例，占总人口的4.2例。
10种最广泛使用的护理诊断及其流行率为：皮肤完整性受损（17.74%）、急性疼痛（16.71%）、产生健康的行为（详细说明）（16.49%）、免疫状态增强的准备度（12.02%）、自我健康管理增强的准备度（11.73%）、营养不足：摄入超过要求（9.57%）、患感染（8.28%），保护无效（7.25%），跌倒风险（5.25%），健康维护无效（4.82%）。
平均每人公共卫生资源支出总额占总卫生资源的1824.62€，中位数分别为827.5d和25、75%，分别为264.1€和1824.7€。表1显示了2014年每名患者每种资源的平均成本（考虑到典型成本和每种资源的实际使用情况）。
表1每位患者和资源的平均成本。
资源 平均成本（元） %关于总成本 PC中心的医疗访问 1573.352 11.3 在家就医 20.596 0.1 中心的护理访问 642.884 4.6 家访护理 235.296 1.7 与专家护理的交叉协商 1695.104 12.2 放射科申请 19.836 0.1 处方配药 4505.964 32.5 公立医院急诊住院费用 4067.064 29.3 补助医院急性住院费用 1106.94 8 注：平均成本=50岁以上人口中这一概念的总成本除以这一年龄段的人口数量。
3.2社会人口统计学变量与卫生资源总支出之间的关联。
所研究的所有社会人口统计学变量与总体资源总支出显著相关。资源的年龄方面，我们观察到了一个直接成比例的关系，所以年龄越大，平均支出就越大，
ρ=0.37（P<0.001）。如图2所示，这种关系是多项式而不是线性的。患者性别的差异也很显著，女性的支出中位数为931.29€，男性的支出中位数为705.76€（ρ<0.001）。就使用者类型而言，工作人员支出中位数为425.11€，领取养老金者支出中位数为1324.81€（ρ<0.0001）。观察到与药物贡献成反比关系，即药物贡献越大，平均支出越低（Spearman的ρ=−0.36；ρ<0.0001），10%组除外（图3）。
图2各年龄组的平均支出（*7.6元）。图3每种药品的平均支出（*7.6元）。
3.3护理诊断的存在和数量与卫生资源总支出之间的关系
平均支出与诊断或其他诊断显著相关（ρ<0.001）。无护理诊断的人群平均支出1299.29€，而有护理诊断的人群平均支出2365.49€。中位数也是如此，从519.09€（如果没有诊断）到1202.32€（如果有）。
关于诊断次数和平均支出之间的关系（图4），这是成正比的：诊断次数越多，支出就越大（Spearman的ρ=0.37；p<0.001），在这种情况下，这种关系也不是线性的，而是对应于一个三次多项式。
图4：根据护理诊断数量，以*7.6元表示的平均支出。
3.4与总平均支出相关的变量模型
由于总成本的对数对正态分布有较好的调节作用，我们将其作为多元分析的因变量。第一个包含社会人口统计学变量的线性回归模型解释了总成本对数变异性的13.7%。[13]
在第二个模型中，将护理诊断的存在和数量添加到社会人口统计学数据中，并在解释总成本对数的可变性方面达到19.77%。根据所获得的模型（表2），年龄与成本的关系不是严格的线性模式，而是上升到75岁，在75岁时达到最大值（50岁人成本的1.91倍），然后下降到90岁时的最小值，在这里，成本降低到0.88倍于一个年龄的人。
表2基于社会人口统计学变量和护理诊断的资源使用总成本预测模型
结果变量：
在这个模型中，女性的成本比男性高1.32倍，而领取养老金者的成本比积极工作者高2.55倍。在药物贡献方面，该模型估计，与不支付任何费用的人相比，支付10%费用的人的成本比为0.89，支付40%或50%费用的人的成本比为0.71，支付60%费用的人的成本比为0.28。
与护理诊断的关系也不是线性的。最初的增长速度更快，因此单个诊断的成本要高出2.22倍。随后的增长更为缓慢，直到10例诊断患者的成本增加6.52倍。在寻求合并特定诊断时，没有单独的诊断能够以相关的方式提高模型的解释能力。
4结论
在卫生系统中，我们必须从货币角度量化卫生保健的规模，并有效管理资源，特别是对慢性病患者的护理。从财务角度来看，这是一个很少研究的领域。本研究的结果表明，健康史上记录的护理需求作为护理诊断可以预测患者将产生的部分支出。
这些发现为在管理方案中实施护理指标提供了新的论据，以使护理更具可视性并改进临床实践。此外，通过长期策略进行分层，旨在根据年龄、性别、医学诊断和处方药等数据，为每位患者提供与病情复杂程度相匹配的资源。我们需要确定护理、社会需求或功能能力是否可以提供更好的风险调整，这可能使这一分类得到更准确的结果。
将基本社会人口统计学变量与护理诊断作为成本的解释变量纳入研究是一个局限。此外，有必要考虑相同的结果是否在普通人群中重复出现，而不仅仅是在50岁以上的人群中重复出现。而且，与基于计算机记录的任何其他研究一样，工具的使用水平可能会影响其结论的再现性。
从这些结果中，我们提出了研究护理诊断是否比通常的分层模型（调整后的临床组[ACG]、20个临床风险组、21个调整发病率组[GMA]（调整后的发病率组22）提供更好的预测程度的挑战，这些预测基本上基于ICD-9的诊断。没有一个个体的诊断能够改变预测成本的精确性，更多的是已经实现这一目标的诊断数量。了解得到，NANDA分类法的某些改进对于简化与慢性病患者护理相关的护理诊断分析和完善基于这些诊断的模型的解释能力是必要的。
参考文献
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论文作者:钟日华
论文发表刊物:《药物与人》2019年2月
论文发表时间:2019/6/21
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