江苏省泰州市姜堰中医院 225500
摘要：目的 探讨有限内固定加超关节外固定支架治疗高能量Pilon骨折的临床疗效。方法 自2004年5月至2014年10月治疗高能量Pilon骨折31例，随访7～23个月，平均13.5个月。结果 该组治疗病人胫骨远端关节面获得了近解剖复位及早期固定，骨折愈合良好，踝关节功能恢复良好，切口感染率低。结论 有限内固定加超关节外固定支架是目前治疗高能量Pilon骨折的较佳方法。
关键词：有限内固定；超关节外固定支架；Pilon骨折
Pilon骨折是指波及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折，常由高能量损伤所致，约占下肢骨折1%。因其治疗难度大，并发症多，预后不良，病残率高，是最富挑战性的骨科难题之一，尤其对于严重粉碎性和开放性者，临床处理颇为棘手。自2004年5月至2014年10月笔者采用有限内固定结合超踝关节带关节外固定支架治疗高能量Pilon骨折31 例，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组31 例病人，男26 例，女5 例；年龄23～66 岁，平均37.3岁。按RüediAllgower分型［1］，Ⅱ型11 例，Ⅲ型20 例。开放性14例，闭合性17性。按照TscherneGotzen分度［2］，开放性Ⅰ度9例，Ⅱ度5 例；闭合性Ⅰ度11 例，Ⅱ度6 例。
1.2 手术时机 开放性骨折急诊清创，关闭伤口，有骨外露尽早采用皮瓣移位覆盖创口。由于临床软组织损伤表现滞后，笔者在手术时机上多采用谨慎方法，创伤后7～10 d再行手术治疗，对于软组织损伤较重者延长至10～14 d。
1.3 手术方法 ①腓骨内固定：为恢复肢体长度，重建踝穴，先在腓骨骨折后外作纵行切口，将腓骨 骨折复位，用解剖型钢板或1/3管型钢板固定。本组共22例伴有腓骨骨折，Ⅱ型6 例，Ⅲ型16 例。②复位胫骨下端关节面：采用小腿前内侧弯向踝弧形切口显露胫骨远端关节面骨折（两切口之间皮桥不少于7 cm），整复关节面，解剖复位，以有限的克氏针或螺钉固定，不用支撑钢板，有骨缺损者行自体髂骨植骨。③支架外固定：置于小腿内侧，两枚密质骨螺丝钉置于骨折近端，两枚松质骨螺丝钉分别置于跟骨结节与距骨颈。钻孔和拧螺丝钉时需用配套的软组织保护套筒，以防神经血管损伤。安装支架后用延长器适当延长，保持关节间隙正常。
1.4 术后处理 患肢抬高，术后4周可松开踝关节活动铰链，作踝关节功能锻炼。术后6周摄片根据骨折愈合情况决定是否负重行走。术后8～12周将外固定支架改为动力固定，逐渐增加负重至骨折愈合，拆除外固定支架后随访4～6个月观察踝关节功能情况。
2 结果
本组随访7～23个月，平均15.5个月。骨折愈合时间为14.4（±2.5）周。1 例开放性伤口发生感染，经治疗伤口愈合未发生骨髓炎。3 例钉道感染，经经常消毒，保持钉道引流通畅至拆除外固定支架未发生骨及深部组织感染。参照Mazur等[3]制定的踝关节功能评分系统，从疼痛、步态、踝关节活动度以及软组织肿胀4个方面评价，其中优9例，良16例，可4例，差2例；优良率80．65%。
3 讨论
3.1 Pilon骨折是1911年法国放射科医生Etienne Destot第一次命名，认为这类骨折不适于手术治疗，难度并不在于骨折本身，而在于未认清软组织损伤的严重程度。1969年Rüedi和Allgower［1］对84 例低能量创伤所致Pilon骨折的患者进行了手术切开复位内固定，74％患者得到了良好的效果。近10年来微创技术的兴起，对Pilon骨折软组织损伤的更深入认识，使治疗方法不断改进。目前主要治疗方法包括石膏固定、跟骨牵引、拉力螺钉固定、切开复位钢板内固定及外固定支架固定。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于低能量所致的Ⅰ型和Ⅱ型Pilon骨折采用手术或非手术方法均可获满意效果［4］。但对于高能量Pilon骨折，由于多为Ⅱ型和Ⅲ型骨折，石膏固定难以整复骨折，并且高能量损伤常伴严重软组织损伤，石膏固定易发生筋膜室综合征，因此，保守治疗石膏固定不是最佳治疗方法。切开复位钢板内固定曾用于Pilon骨折治疗，达到了解剖复位、坚强固定及早期活动的目的，但该治疗方法是在对Pilon骨折软组织损伤认识不足的早期开展的，以致发生了皮肤软组织坏死、切口感染、骨髓炎、钢板外露等灾难性后果［5，6］，对踝关节功能产生致命性影响。
3.2 有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折的优点：①有限内固定通过小切口固定主要骨折块，借助于螺钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定，有助于骨折端的对位、对线与稳定，避免了内植物过多过厚导致的内置物外露及伤口严重感染；②手术操作简单、安全，骨折整复时不须过多扩大创口，不需要广泛剥离骨膜，极大的保护了骨折断端血供，内固定极为有限，有利于创面及骨折的愈合；③利用外固定架独特的牵开作用，通过肌腱、韧带、关节囊及软组织可使粉碎性骨折更好地复位，即韧带整复作用。同时还可使关节间隙恢复正常，减轻骨关节压力，避免早期活动距骨对胫骨关节面的撞击，有利于后期关节功能的恢复；④该方法固定可靠，术后可以早期扶拐下地锻炼，可于术后2～4周定期放松远端万向关节活动踝关节，有利于关节软骨的营养及踝穴的模压，降低晚期创伤性关节炎的发生率，防止关节僵直；⑤外固定架对骨折短期的超关节固定也有利于受损关节囊及韧带的功能重建，防止晚期不稳定的发生；⑥外固定支架术后可调性，能有效调整术后成角畸形，从而提高治疗效果，外固定支架连接杆增减，能随时调整固定强度。
3.3 Pilon骨折外固定架应用注意点：①重视重建腓骨的重要性，恢复腓骨的支撑作用，加强胫骨远端松质骨固定后的稳定性；荣国威[7]强调在治疗踝关节骨折时必须首先重建腓骨长度，因为恢复腓骨长度为胫骨骨折块复位确定了一个基准；②重建胫骨远端关节面，用克氏针或螺钉固定；③外固定架跨踝关节固定的不足之处是限制了踝关节和部分距下关节活动；为了最大程度地恢复踝关节功能，在术后2～4周，当骨折部位疼痛消失，压痛不明显，骨折线模糊时，可通过放松钢针固定夹和万向接头而减少固定强度，允许踝关节有少量早期活动，这样有利关节软骨营养，有利于促进关节软骨的愈合和磨造；待骨折临床愈合后即可拆除外固定架，开始踝关节功能锻炼，但不可过早负重，肢体负重则要等到骨折满意愈合后才能进行；④必须遵守先复位后穿针再固定的原则；⑤外固定架时针孔感染也是一难题，故我们强调术后护理的重要性，针道分泌物应及时处理，钢针周围结痂应清除，常规针道滴酒精，预防感染。
总之，有限内固定加超关节外固定支架治疗高能量Pilon骨折，具有手术创伤小、固定牢固、感染发生率低、踝关节功能恢复良好等优点，但同时应掌握好手术时机，正确指导病人作关节功能锻炼。因此，该治疗方法是目前治疗高能量Pilon骨折的较佳方法。
参考文献：
[1]Rüedi TP，Allgower M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint［J］.Injury，1969，1：9299.
[2]Tscherne H，Gotzen L.Fractures with soft tissue injuries［M］.Berlin：SpringerVerldg，1984：158.
[3]Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long term followup with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg（Am），1979，61（7）：964.
[4]卢世璧.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：2011.
［5］ Teeny SM，Wiss DA.Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures：variables contributing to poor results and coplicatons［J］.Clin Orthop Relat Res，1993（292）：108117.
[6]McFerran MA，Smith SW，Boulas HJ，et al.Complications encourtered in the treatment of pilon fractures［J］.J Orthop Trauma，1992，6（2）：195200.
[7]荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定.人民卫生出版社，1999：407-410.
论文作者:钱文亮
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期
论文发表时间:2016/2/29
标签：关节论文; 支架论文; 腓骨论文; 软组织论文; 踝关节论文; 胫骨论文; 术后论文; 《健康世界》2015年23期论文;