[关键词] 异位妊娠;甲氨蝶呤;保守治疗;不良反应
异位妊娠（ectopic pregnancy）是妇科常见的急腹症，该病的发病率逐年上升，并且呈年轻化趋势。异位妊娠的治疗方案包括期待治疗、药物保守治疗及手术治疗，由于年轻患者对美观的要求，多数患者趋向选择非手术治疗；随着广大民众卫生知识的普及、实验室精准检验、孕早期超声的应用[1]，绝大多数异位妊娠得以早期发现，这为临床非手术治疗创造了条件和时机。目前临床上保守治疗药物有前列腺素、米非司酮、氯化钾、高渗葡萄糖、甲氨蝶呤、中药天花粉等，但得到广泛认可和普遍应用的还是甲氨蝶呤[2]，其给药方案亦多种多样，如何提高治疗成功率及减少不良反应、确保宫内妊娠率是临床医生需探讨的问题。本研究探讨分析我院83例异位妊娠患者给以不同方案甲氨蝶呤保守治疗的疗效及不良反应，评估HCG转阴后3月输卵管通畅程度。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取于2014年1月至2018年6月在我院妇科住院治疗的异位妊娠患者83例，所有患者常规完善血常规、凝血功能、心电图、超声等检查，无其他系统合并症。患者平均年龄25±5.1岁，停经时间43.6±8.2天，超声显示附件区妊娠包块直径为2.7±1.3cm，用药前血清β-人绒毛膜促性腺激素 （ human chorionic gonadotropin ，β-HCG） 为2026±912mIu/ml。
1.2纳入标准 ①符合异位妊娠诊断标准[3]；②生命体征平稳，无明显腹痛及活动性腹腔内出血征象；③超声提示附件区妊娠包块＜4cm；④无甲氨蝶呤用药禁忌；⑤β-HCG＜3000mIu/ml；⑥与患者充分沟通，要求保守治疗并承担相关风险。
1.3分组情况 将入选83例患者随机分成A、B三组，就两组患者年龄、体重、停经时间、附件区妊娠包块大小、用药前β-HCG值、孕酮值、妊娠史进行统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比较性。
1.4治疗方法 A组单次给予甲氨蝶呤100mg肌内注射；B组单次给予甲氨蝶呤50mg/m2肌内注射。给药后严密监测两组患者β-HCG波动情况及不良反应，于给药结束后第4、7日复查β-HCG，如第7日检测β-HCG值上升、与初始水平持平或下降＜15%，则需重新评估病情，若符合保守治疗指征者重复原方案治疗，若不符合改手术治疗；如第7日检测β-HCG值下降＞15%，无需重复治疗。
1.5 观察指标 观察治疗和随访过程中患者所出现恶心、呕吐，口腔溃疡，脱发等情况，出院后每周复查血常规、β-HCG，至降至阴性后三次，必要时复查超声。
1.6疗效判定 成功标准：仅行药物保守治疗后，临床症状或体征消失，检测血β-HCG逐渐下降至正常（小于10mIu/L），超声提示妊娠包块无增大、缩小或消失。不符合上述条件为失败（重复一次治疗后β-HCG下降仍不满意计为失败）。
1.7应用 SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（x ± s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ２检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗成功率比较 A组41例，成功37例（90.24%），其中给药一次成功32例（78.05%）；B组42例，成功36例（85.71%），其中给药一次成功28例（66.67%）。两组组治疗总体成功率比较无明显差异（P＞0.05），B组给药一次成功率低于A组（P＜0.05）。
2.2 不良反应发生率比较 A组患者发生恶心呕吐２例，口腔溃疡2例，I度骨髓抑制1例，II度骨髓抑制1例，不良反应率为14.63％（6/41）；B组患者发生恶心呕吐2例，口腔溃疡1例，I度骨髓抑制2例，不良反应率为11.90％（6/42）；A组与B组不良反应发生率无明显差异（P＞0.05）。
3 讨论
甲氨蝶呤属叶酸类似物，通过竞争性抑制叶酸还原酶，从而干扰RNA和DNA的合成与组织细胞复制，从而抑制胚胎滋养细胞增生，使胚胎停止发育、坏死、吸收[4]。有研究表明，甲氨蝶呤杀胚效果明显，但对输卵管正常组织无破坏作用， 不干扰管壁修复，故不增加自然流产、胎儿畸形的发生率[5]。本研究中对比两种甲氨蝶呤不同给药方案的治疗疗效，其中单次肌肉注射100mg约为5日剂量总和，多项研究表明中小剂量甲氨蝶呤治疗异位妊娠安全可行，副作用小，多表现为口腔溃疡、恶心呕吐、骨髓抑制（多为Ⅰ、Ⅱ度）、药物性肝损伤等，停药后可明显缓解，少有严重并发症发生[6-7]。本研究中单次给药甲氨蝶呤100mg组与单次给药甲氨蝶呤50mg/m2组不良反应相比较无明显差异，证明其不良反应发生率并未增加；研究发现单次给药100mg组肌肉注射一次即保守治疗成功率明显高于给药50mg/m2组，这与单次给药剂量增多相关，更有效的杀灭胚胎，提高保守治疗成功率，因此，可用于临床以降低住院费用、缩短住院时间，提高医患满意度。就输卵管通畅程度比较，三组无明显差异，与国内报道一致[8]。针对后期再次异位妊娠率及宫内妊娠率有待进一步随访。
有学者对异位妊娠保守治疗失败原因进行多元多元 Logistic回归分析，发现仅治疗前血β -HCG的高低为保守失败的独立危险因素。多项研究表明最佳保守治疗血β -HCG滴度为2000-3000mIu/L以下；也有研究提示，甲氨蝶呤治疗前血β-HCG水平高于5000 mIu/mL，失败率>14.3%；当低于5000 mIu/mL时，失败率为3.7%[9]。本研究中入组患者β -HCG均小于3000 mIu/mL，有效率达90%。目前临床上针对异位妊娠患者保守治疗可适当放宽β-HCG滴度指征，需告知相关风险，基于患者知情同意。药物治疗后需连续监测血β-HCG水平，β-HCG下降至正常水平需要2~4周，最长8周。由于甲氨蝶呤的药物特性，建议患者在治疗期间避免服用降低 MTX疗效的食品及药物（叶酸补充剂、含有叶酸的食品和非甾体抗炎药）。虽现阶段有报道称甲氨蝶呤不增加自然流产、胎儿畸形的发生率，专家建议，女性在甲氨蝶呤治疗的最后1次剂量后至少3个月后再妊娠。
综上，临床上使用甲氨蝶呤治疗异位妊娠安全有效，单次肌注甲氨蝶呤100mg更方便，副作用相对更小，更有优势，可于临床推广。治疗过程中需监测患者生命体征、超声、β-HCG水平等情况，适时调整治疗方案。随着超声及β-HCG等应用，未破裂型异位妊娠可较早发现，为保守治疗赢得时机；但仍有较多高滴度β-HCG异位妊娠患者，其第一意愿系非手术治疗，期待一种更有效、更安全的治疗方案服务于临床。
参考文献
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[3]谢幸,孔北华,段涛等妇产科学[M].第九版.北京：人民卫生出版社，2018：74-79．
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[8]刘洪梅.甲氨蝶呤不同方案治疗输卵管妊娠的临床效果比较[J].广西医学,2017,39(03):410-411.
[9]Menon S,Colins J， Barnhart KT.Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy： a systematic review［J］.Fertil Steril， 2007， 87（3）： 481-484.
论文作者:韩彬
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年9期
论文发表时间:2019/11/25
标签：给药论文; 患者论文; 异位论文; 保守论文; 不良反应论文; 超声论文; 成功率论文; 《中国结合医学》2019年9期论文;