（吉林大学白求恩第一医院；吉林长春130000）
【摘要】开胸术后疼痛护理持续时间长、强度高，与手术切口、留置导管刺激、情绪变化、术后活动、炎症反应有关。应合理的评估疼痛，选择合适的评估方法、时机，指导镇痛工作。加强基础护理，开展疼痛教育，做好环境管理、规范护理管理，预防疼痛。配合 药物与神经镇痛，做好给药护理、不良反应观察，指导缓慢呼吸节律法、按摩法、腹式呼吸训练法、肩关节锻炼法等非药物镇痛方法。为预防慢性疼痛，需做好生活管理，养成健康的生后习惯，戒烟酒，适量运动，控制血糖、高尿酸等并发症。
【关键词】疼痛；开胸术；护理
开胸术后慢性疼痛可持续2个月以上，1年以上发生率仍可达21%～61%[1]。如何开展开胸术后疼痛管理是胸外科亟待解决的问题，许多学者对此进行了深入的研究。本次研究就此进行概述。
1 开胸术后疼痛的原因
开胸术后疼痛发生机制较复杂，是一种复杂的生理反应，由手术损伤直接影响，但受多种因素影响。
1.1手术切口疼痛
开胸手术切口相对较大，术后疼痛与手术种类、切口大小、部位、术中开胸器牵拉损伤、缝合刺激等有关。胸外科术侧切口疼痛程度较正中开胸更强烈。有报道显示，肋间神经损伤与肌肉损伤是术后疼痛发生的关键原因，伤口炎性痛是术后疼痛重要组成部分[2]。
1.2 留置导管刺激痛
开胸术后往往需要留置多根导管，对神经组织产生刺激性的刺激，或在机械拉伸作用下刺激神经组织[3]。胃肠减压管、尿管一般不会产生刺激感，但可能损害患者耐痛阈，增加痛觉敏感性。
1.3 环境与个体差异
外界环境影响患者情绪，进而影响其耐痛阈。疼痛是一个主观的感受，不同患者不同时间段其对疼痛的感受存在差异。
1.4 其它因素
术后一些基本活动，如咳嗽、咳痰、拍背等都会引起伤口牵拉，引起疼痛。在做以上动作时，胸廓大幅度运动牵拉切口，引起机械性刺激。手术本身可能引起炎症反应，这些炎症介质可能成为疼痛来源，刺激脏器，产生痉挛性、神经性疼痛。
2 院内疼痛管理
2.1 疼痛评估
合理的评估疼痛是开展疼痛治疗的依据，是疼痛管理的重要环节。疼痛的评估内容包括疼痛程度、疼痛性质、疼痛部位、发生与持续时间，目前可供选择的疼痛量表主要包括口述、评分法、Wong-Bake面部表情法、视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）等。其中VAS法应用较广。对于昏迷、危重症者，可采用危重病人评估工具（CCPOT）。评估的时机尚未被规范，开胸术后1周是疼痛发生的高发时期，也是急性疼痛发生的高发时期，疼痛程度强，急性疼痛发生次数频繁，在术后较长时间时间内部分患者可能有慢性疼痛，需随访评估。常规疼痛评估时，每隔3h评估1次，指导用药，直至无需药物镇痛。
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2.2 疼痛预防
2.2.1 基础护理
抬高床头20°～30°，以利于胸腔引流，炎症吸收。
2.2.2 疼痛教育
进行详细的疼痛教育，提高患者对疼痛的认识水平，正确的识别疼痛，配合科学镇痛，如部分患者对使用吗啡药物镇痛存在顾虑，应耐心解释，吗啡类药物成瘾率在万分之一以下。进行认知行为干预，使患者控制自身情绪、行为对疼痛的影响，了解积极乐观态度面对疼痛，掌握基本的疼痛预防方法，传授情绪控制方法，开展积极的心理干预，减轻患者负面情绪，提高患者心理调节能力、心理防御能力。
2.2.3 做好环境管理
控制刺激因素：病房温度26～28°之间，做好病房通风管理，减少噪音，维持安静、舒适等病房环境；定时通风，控制噪音，稳定患者情绪，愉悦患者心情，有助于提高患者耐痛阈。
2.2.3 规范护理管理
①轻柔操作，特别是在引流时，避免拉扯导管，牢固固定，做好引流管理，及早拔管；②正确指导深呼吸、咳嗽、早期下床活动，避免挤压胸部，拉扯胸廓，准确评估疼痛，以指导康复护理活动；③做好切口管理，预防切口并发症；④更换体位时，双人合作，预防意外伤害，尽量避免牵扯切口，保护好导管。
2.3 镇痛管理
2.3.1 药物与神经镇痛
目前，可供选择的镇痛方法主要包括传统镇痛方法、自控静脉镇痛法、硬膜外自控正统法、胸膜腔注药镇痛法、肋间神经阻滞正统法、肋间神经冷冻镇痛法、保护肋间神经闭合技术正统法、经皮穴位电刺激镇痛法。护士需规范用药，做好药学监护，了解各类药物的药代动力学特点、不良反应发生特点，做好用药教育，提高患者依从性。自控静脉镇痛法、胸膜外自控镇痛也由患者自身控制，利于呼吸、循环稳定，镇痛效果好，安全可靠。静脉镇痛时，护士需做好镇痛管理，指导患者用药，鉴别有无呼吸抑制、剧烈呕吐、尿潴留等不良反应。胸膜外镇痛程序复杂，主要不良反应为恶心与呕吐、皮肤瘙痒、呼吸功能抑制，部分患者可能出现硬膜外腔感染。胸膜间注药物镇痛，要求护士在术后经留置的一次性细导管，持续间断注入镇痛药物，阻滞胸壁神经，安全简单，护士需做好导管标记，规范操作，据需要注药。
2.3.2 镇痛手法
主要包括缓慢呼吸节律法、按摩法、腹式呼吸训练法、肩关节锻炼法，都有助于缓解疼痛[4]。
3 慢性疼痛管理
部分开胸手术患者可能出现慢性疼痛，发生率较高，与乳房切除术、腹股沟疝修补术、截肢术一同是慢性疼痛发生率较高的手术。普遍认为慢性疼痛是较长时间的急性疼痛引起外周、中枢神经系统改变有关，吸烟、饮酒、负面心理因素、高血糖等是可控因素，开胸术后，需做好生活管理，养成健康的生后习惯，戒烟酒，适量运动[5]。
【参考文献】
[1]周燕艳.术后急性疼痛治疗的新进展[J].临床药物治疗杂志,2012,10(5):34-38.
[2]阙清芳，戴泽平.术后疼痛治疗的管理现状和进展[J].临床军医杂志，2012，40(2):490-492.
[3]叶永菁,杨悦.开胸术后患者疼痛护理干预[J].临床医药实践,2013,22 (2):129-131
[4] 颜梅.腹式呼吸训练对减轻开胸术后疼痛的体会[J].实用医技杂志,201l,
18(8):888-889
[5]黄露露,于世英,神经病理性疼痛的中枢敏化发病机制[J].中国疼痛医学杂志,2011(8):463-465 .
论文作者:陈晨, 谷玥
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月上第23期
论文发表时间:2017/3/17
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