徐静
（南京市建邺医院 江苏 南京 210000）
【摘要】 目的：回顾性分析老年吸入性肺炎的临床特点，探讨其临床特点及防治措施，为临床提供参考。方法：收集2012年1月至2015年1月收治的100例老年吸入性肺炎患者病例，分析其临床特点及防治措施。结果：100例老年吸入性肺炎患者均伴有神经系统疾病，遗留神智障碍、进食呛咳、吞咽障碍等后遗症。感染的主要病原菌是革兰阴性杆菌，且以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌多见。治愈及好转93例，死亡7例。结论：老年吸入性肺炎患者合并多种基础疾病，多伴有神经系统疾病，临床表现无特异性，易反复再发，病原菌以革兰阴性杆菌及耐药菌为主，临床治疗困难，应积极采取预防及治疗措施。
【关键词】 吸入性肺炎；老年人；病原学；临床特点；防治措施
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）26-0117-02
吸入性肺炎是指吸入口咽部分泌物、胃内容物及其他液体或固体物质所致肺部炎症。由于老年人生理性和病理性原因导致患者误吸，故吸入性肺炎多见于老年患者，且临床治疗困难，病情极易反复再发。本研究对100例老年吸入性肺炎的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床特点及防治措施。
1.材料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月～2015年1月期间南京市建邺医院老年吸入性肺炎100例病例，男78例，女22例，年龄60～89岁，平均年龄78岁。脑梗死57例，脑出血28例，帕金森综合征16例，老年性痴呆26例；平均住院日26天（15～62天）。
1.2入选标准
（1）有神经系统疾病史，如脑出血或脑梗死，均伴有饮水呛咳、吞咽障碍，容易误吸者；2）符合吸入性肺炎诊断标准[1]：①有误吸史，进食呛咳或呕吐后呛咳或痰中混有食物残渣；②反复发热、咳嗽、咳痰，全胸片提示肺部炎症阴影；③经鼻饲及抗感染等治疗后才能控制症状。3）痰培养阳性。
1.3方法
回顾性调查分析老年吸入性肺炎患者的基础疾病、临床表现、病原菌特点、治疗方案及转归情况。
2.结果
2.1基础疾病
本研究中100例患者均有神经系统疾病，脑梗死57例，脑出血28例，帕金森综合征16例，老年性痴呆26例。高血压病71例；慢性阻塞性肺疾病62例；糖尿病42例；冠心病24例。所有患者中存在2种基础疾病者14例，3种者49例，4种或以上者37例。
2.2临床表现
（1）有明显呛咳史42例，均伴有畏寒发热、咳嗽咳痰，其中体温≥39℃者15例，38℃≤体温<39℃者18例，体温<38℃者9例，呼吸困难者33例，肺部所诊可及干湿性啰音者38例。（2）无明显呛咳者58例，均伴有发热，其中体温≥39℃者11例，38℃≤体温<39℃者27例，体温<38℃者20例，反复咳嗽、咳痰53例，呼吸困难伴氧合下降者45例，神志障碍52例，肺部听诊有干湿性啰音者58例。
2.3病原学特点
100例患者中痰培养以革兰阴性杆菌为主72株(72％)，主要为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌。革兰阳性球菌为16株(16％)，主要为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等，真菌本组检出率为12株(12％)，均为白色念珠菌。其中10例患者培养出两种以上病原菌。
2.4治疗及转归
全部病例均给予吸氧、吸痰、抗感染、营养免疫支持等综合治疗，对明显呛咳或神智障碍者予以留置胃管，已经留置胃管且反复发作者加用促进胃肠动力药物，出现急性呼吸衰竭者给予使用机械通气治疗，本组100例患者，治愈及好转93例例，死亡7例，其中死亡5例患者为无明显呛咳者，2例为明显呛咳者。
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3.讨论
3.1临床特点
通过分析本组病例资料，总结出老年吸人性肺炎有以下临床特点：（1）合并多种基础疾病，患神经系统疾病患者发病率高。本组100例患者均伴有神经系统等多种疾病，这些疾病导致患者吞咽困难，咳嗽反射减弱，极易出现误吸，加之老年人免疫力低，误吸后易出现肺部感染。（2）临床表现无特异性。本组病例除显性吸人性肺炎有明确误吸史外，其他病例大多无误吸史，多以发热咳嗽、呼吸困难等为首发发现，与普通肺炎相比，症状体征无特异性，易漏诊，需仔细询问病史及临床观察来判断有无误吸，才能明确诊断。（3）病原菌多见于革兰阴性杆菌，且以多重耐药菌为主。这可能与本组患者为老年人，合并多种基础疾病免疫力低，反复感染，长期反复使用广谱抗生素有关。（4）易反复再发。本组100例吸入性肺炎患者中发病次数≥2次的74例(74％)，说明本病经抗生素治愈后极易反复再发。这可能与老年患者多种基础疾病，特别是神经系统疾病无法控制，饮水呛咳、吞咽障碍、咳嗽反射减弱等症状进行性加重，长期鼻饲影响食道括约肌及吞咽反射可发生胃食管返流等因素有关。（5）临床治疗困难。老年患者基础疾病多，免疫力低下，感染以多重耐药菌为主，且排痰不畅，感染难以控制，抗感染治疗困难。对于呼吸困难、氧合下降的危重患者，及时予以气管插管机械通气，尽早行支气管肺泡灌洗，能有效阻止病情发展，改善预后。
3.2防治措施
3.2.1抗感染：老年患者吸入性肺炎感染的病原菌主要为革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。其次为革兰阳性球菌及真菌，常见金黄色葡萄球菌、白色念珠菌[2]。近年来，随着广谱抗生素的广泛应用，使以前不致病或致病性弱的细菌导致临床感染也不断增多，在大量抗菌药物的选择下，致病力弱而耐药性较强的细菌生存空间更大，当这些细菌成为优势菌时，抗感染治疗更为困难[3]。本组资料显示老年吸入性肺炎主要致病菌是革兰阴性杆菌(72%)，并以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为多见。革兰阳性球菌多见于金黄色葡萄球菌（16%）。本组分离出真菌(12%)，均为白色念珠菌。以上三种主要革兰阴性杆菌具有较高多重耐药性及交叉耐药性，对阿莫西林克拉维酸钾、头孢噻肟、头孢呋辛、左氧氟沙星具有较高的耐药性，对美洛培南、亚胺培南、丁胺卡那耐药性较低。革兰阳性球菌对阿奇霉素、克林霉素、氨苄西林药物敏感性较低，但对万古霉素高度敏感（100%）。白色念珠菌对氟康唑高度敏感（100%）。老年吸入性肺炎的病因多，机制复杂，依药敏试验结果调整药物治疗，临床上应避免经验用药，需重视细菌种类分布及耐药问题，应合理使用抗生素，减少耐药菌株的产生。抗生素的选择最好根据痰菌药敏测定，若抗生素无效，应考虑是否有真菌或其他病原体感染，并及时更换治疗方案。当一种抗生素使用较长时间后，耐药菌的产生使得该药的临床效果明显降低时，可考虑在一段时间停用该药物，更换为另一种临床有效的抗菌药物。这样不仅提高了临床疗效，耐药菌株也会明显减少。依药敏试验结果调整药物治疗，并采用将阶梯疗法，用药需覆盖厌氧菌[4-5]。
3.2.2支持治疗：加强口腔护理，及时防治口腔感染灶，有分泌物吸入时应尽早吸出。鼓励患者咳嗽、咳痰，加强体位排痰，及时吸痰，定时翻身拍背。加强营养支持疗法，可静脉注射白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，并对基础疾病给予相应的治疗。同时积极进行支气管镜检查，尽可能经支气管镜吸出残渣。有文献报道对老年吸人性肺炎纤支镜吸引灌洗与非吸引灌洗组比较，死亡率有明显差异[6]。对严重低氧血症或高碳酸血症者及早予以机械通气。
3.2.3预防：预防措施为减少本病发生之关键，应避免所有发生误吸的环节。（1）加强慢性基础疾病的治疗，减少并发症，特别是对神经系统疾病所致吞咽障碍的患者，帮助恢复吞咽功能对预防吸入性肺炎尤其重要。（2）对有吸烟史的患者要及时戒烟，对患有多种疾病的患者，特别是脑血管疾病伴有假性球麻痹患者，需及时给予鼻饲。（3）在日常生活中应注意进食的体位、方法和速度，尽量采用坐位或半坐位进食。进餐时抬高床头≥30°，鼻饲食物量每餐<200ml，间隔时间>2h，速度不宜过快，以15min喂完为宜，温度在40℃左右，避免冷热刺激导致胃部痉挛，造成呕吐。必要时加用胃黏膜保护剂及胃肠动力药，减少胃内容物的反流[7]。
【参考文献】
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[3] 戴莉莉等.老年卒中相关性肺炎患者病原学分析.临床肺科杂志，2011，16(7)：1040-1042.
[4] 李芝兰等.86例老年吸入性肺炎临床分析[J].中国实用医刊.2012，39(13):72-73.
[5] 邱正新等.老年吸入性肺炎的临床特点及诊治分析[J].中国实用医刊.2014，40(20):30-31.
[6] 王洪冰等.老年人吸人性肺炎的诊治难点和对策[J]．中华老年医学杂志，2006，25(5)：325-327．
[7] 俞森洋等.老年吸入性肺炎[J].中华保健医学杂志，2011，13（1）:1-3．
论文作者:徐静
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第26期供稿
论文发表时间:2015/10/29
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