中南大学公共卫生学院 湖南省肿瘤医院 410000
摘要：目的：探讨彩色多普勒超声在指导股前外侧游离皮瓣制备临床中血管定位的应用价值。
头颈外科手术肿块切除术，游离皮瓣修补术后缺损是目前肿瘤整形外科必备术式，它与患者术后生活质量息息相关。而股前外侧皮瓣（free anterolateral thighflap，FALTF）具有供皮面积大、部位隐蔽、血管蒂长、可带有感觉神经、保留肌肉组织、供区并发症少及降低功能减弱等优点，目前已成为肿瘤整形外科常用皮瓣之一。由于股前外侧皮瓣穿支血管个体差异较大，使得股前外侧皮瓣的解剖和游离较为复杂。为使股前外侧皮瓣更容易被解剖和游离，术前使用彩色多普勒超声对皮瓣的穿支血管进行检测和定位，并与术中观察到穿支血管的数据进行对比，以评估多普勒超声检测的准确性。
方法：采用彩色多普勒超声对14例游离股前外侧皮瓣供血动脉（旋股外侧动脉）进行探查，重点探查供血动脉血管的管径、走行与分布以及穿支血管的穿出点，并在体表进行定位，以指导临床进行股前外侧皮瓣制备中穿支血管定位设计。
结果：14例皮瓣均为股前外侧皮瓣，14例皮瓣供血动脉血管在彩色多普勒超声图像上显示清晰，另外1例因血管走向异常。供血动脉的走行和穿支动脉穿出点均在体表标记，结合临床要求指导皮瓣制备设计，14例成功标记，供血动脉与术中所见符合率100％，移植后均成活。
结论：可清晰显示股前外侧皮瓣的供血动脉及穿支血管，并能在体表准确定位，可于术前指导游离皮瓣制备设计，提高皮瓣移植的成活率。
关键词：彩色多普勒超声，旋股外侧动脉降支、游离、股前外侧皮瓣
皮瓣移植在各种损伤缺损的修补术中应用广泛，是外科学的重要治疗手段。皮瓣移植后的血供质量直接关系到手术后皮瓣成活与否。彩色多普勒超声可清晰显示皮瓣血管的来源、内外径、走行、分支分布及血流动力学等性质，综合评价其血供。
1资料与方法
1．1研究对象 2013年4月一8月，湖南省肿瘤医院头颈外二科因口腔肿瘤需行游离皮瓣移植术患者14例，均为男性，年龄40～60岁，中位年龄50岁，均为游离股前外侧皮瓣（带旋股外侧动脉降支）修复口腔肿瘤术后软组织缺损。
1．2仪器与方法 采用飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断系统，L12-5探头，频率 12.5MHz，对旋股外侧动脉皮瓣供血动脉及穿支血管采用超声直接探查。
检查方法：患者取仰卧位，自髂前上棘和髌骨外上缘作一连线，此即为大腿前外侧肌间隙的表面投影，也即为FALTF中轴，取其中点与腹股沟韧带中点作连线，此连线的远端2/ 3即为旋股外侧动脉的表面投影。首先使用B超模式确定股外侧肌、股直肌及外侧肌间隔，使用彩色多普勒模式确定股动脉、股深动脉以及旋股外侧动脉，可发现旋股外侧动脉降支走行于股直肌和股外侧肌之间的肌间隙内，之后沿髂髌连线缓慢滑动探头，以定位旋股外侧动脉降支的穿支血管，检测到穿支即测量其距髌骨外侧缘中点的距离、管径，记录其血管走行类型，同时使用脉冲多普勒模式记录动脉波形，并计算血流速度。随后对每例患者的主要供血动脉走行及穿支穿出点进行体表定位，临床根据血管分布信息进行游离皮瓣的设计。
2结果
2．1术前检查14例：发现95%的旋股外侧动脉降支血管位于大腿中1/ 3，除1支标记后不能作游离皮瓣移植，余多普勒超声发现的穿支血管均于术中找到，直径约0.9—1.4mm，平均直径1.2mm，另有一条所标记的血管于术中发现而未被术中采用（表浅血管丛的小动脉），计算得超声多普勒血流检查的阳性率为96.4%，阳性预测值为98.7%。旋股外侧动脉降支收缩期血流速度为7 ~14cm/ s，位于大腿的相同位置，平均直径1.2mm，彩色多普勒超声检测结果14例患者中，皮瓣的供血动脉及穿支血管均能显示清晰，来源判断准确；均能在体表进行准确定位。
2．2外科手术及随访结果：14例口腔肿瘤行游离股前外侧皮瓣修补术中，术中验证穿支血管定位准确，术后皮瓣色泽与周围皮肤相同（除1例旋股外侧动脉及其分支走向不同或者标记错误），皮瓣成活，局部功能恢复良好。14例患者中，被设计的股前外侧皮瓣均能通过彩色多普勒超声进行血管定位，与手术符合率达96.4％，移植皮瓣成活率100％。
3讨论
找到合适的穿支血管是股前外侧皮瓣成功的关键，目前已有报道[1]支持使用彩色多普勒超声对股外侧皮瓣行术前检查以确定穿支血管的位置。彩色多普勒血流显像技术是一种无创性、无放射性的检查方法[2]。它是由彩色多普勒叠加于二维灰阶血流上，以达到直观形象的成像效果，能够判断血流的性质、方向及测量血流参数，尤其是高频彩色成像技术的出现，其高敏感性能够分辨内径为0.1mm的血管，可生动的显示皮下表浅血管及皮支的分布情况，脉冲多普勒探查可提供所探查血管的血流动力学参数，使得对皮瓣内细小皮支、穿支检测成为可能[3]。游离皮瓣移植术已成为头颈部肿瘤创面修复、畸形矫正、功能重建和器官再造等有效的治疗手段Ⅲ。本文14例股前外侧皮瓣，除一支走行变异外，其余旋股外侧动脉均位于大腿中1/ 3处，与解剖学研究相符[4]。
超声检查时，超声探头会对检查部位施加的一定压力，可使所检测血管受压闭锁，特别是小动、静脉，因而无法发现。1例假阳性穿支血管术后追踪为表浅血管丛的分支血管，不能作为游离皮瓣供血动脉。标记失误应加强血管解剖学的应用研究。本文14例术前检查阳性率达96.4%，阳性预测值为98.7%，说明术前多普勒超声检查几乎可以发现所有的旋股外侧动脉并准确定位，其可靠性极高。术前进行血管检测对皮瓣的设计非常有利，几乎可以避免术中由于找不到合适的穿支血管而重新选择皮瓣。研究[5-6]认为每个皮瓣至少有1条穿支血管，但也有少数病例穿支血管缺如[7-8]，甚至有旋股动脉降支缺如等情况[7]。Kimata[4]报道有5.4%的患者因出现穿支缺如，而不得不选用其他皮瓣。因找不到合适的穿支血管，而改用对侧股前外侧皮瓣，所以须对双侧皮瓣进行多普勒超声检查，以备用合适皮瓣。使用脉冲多普勒模式评估患者是否有动脉硬化，使用B超模式了解血管蒂的条件及直径，以评估血管吻合的难易。因而可以克服传统判断皮瓣血供方法的缺陷，并且超声检测后在体表作血管标记，保证设计的皮瓣血管及走向的准确，避免血管变异缺如的风险。
目前超声造影应用已经发成熟，造影剂几乎无过敏反应，可以清楚显示皮瓣血管，且对术后皮瓣血供进行评价，其临床效果有待于下一步研究。
参考文献：
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论文作者:秦昂
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/1
标签：多普勒论文; 血管论文; 动脉论文; 超声论文; 彩色论文; 供血论文; 体表论文; 《健康世界》2015年21期论文;