王宝英1 王宝磊2
1胶州市人民医院 消化内科；2青岛市胶州中心医院 急诊科山东 胶州 266300
摘要：目的：维持性血液透析是治疗慢性肾功能衰竭的重要方法之一，随着透析时间的延长会出现多种并发症。其中，患者自体动静脉内瘘早期栓塞是其并发症之一。早期对内瘘栓塞进行预防和处理是维持性血透患者保护这条生命线的重要途径。维持性血透患者自体动静内瘘早期栓塞的预防处理方法及护理措施。方法：对2003年2月~2007年10月发生早期动静脉内瘘栓塞的12例病人，尝试给予采用低分子量肝素注入内瘘动脉端中，并与1999年6月~2003年2月发生早期动静脉内瘘栓塞的12例病人的预后进行比较。结果：2003年2月~2007年10月12例病人中，10例疗效良好，用药后第2~3天内瘘杂音恢复，血管壁柔软，有弹性，血流量充足，内瘘恢复正常；2例治疗无效，血栓进一步形成，内瘘完全栓塞，栓塞后的内瘘再通率达83?3%；1999年6月~2003年2月发生早期动静脉内瘘栓塞的12例病人中，3例内瘘恢复正常，7例血栓进一步形成，内瘘完全栓塞，栓塞后的内瘘再通率达30?0%。结论：两组病人栓塞后的再通率在统计学上有显著性关异，低分子量肝素能有效治疗早期动静脉内瘘早期栓塞，是一种简单安全而且患者容易接受的方法。
关键词：动静脉内瘘；早期栓塞；低分子量肝素；瘘注入
护理血管通路是肾功能衰竭维持性血透所必须具备的前提，而自体动静脉内瘘又是透析患者常用的血管通路，其最常见的并发症为内瘘栓塞，发病率占透析患者的14%~36%[1]。我院自1999年6月~2007年10月发生内瘘栓塞的病例为24例，栓塞发生率为10%。为了减少血透病人的经济负担和精神痛苦，作者对2003年2月~2007年10月的12例动静脉内瘘早期栓塞的病人，尝试采用了低分子量肝素内瘘注射治疗，取得了较好疗效。现将治疗方法和护理措施介绍如下。
1 对象与方法
1.1 对象 我院血液透析中心24例维持性血液透析病人，发生自体动静脉内瘘早期栓塞。其中：男性10例，女性14例；年龄29~81岁。内瘘使用时间6个月~10年。患者分为两组，一组为对照组，1999年6月~2003年2月发生早期动静脉内瘘栓塞的12例病人；一组为低分子肝素组，2003年2月~2007年10月发生早期动静脉内瘘栓塞的12例病人。两组病人在年龄、血红蛋白、血液流变学分析、内瘘使用时间、透析结束后按压时间以及造瘘术后的血流量（B超检查）在统计学上差异无显著意义。治疗选择条件：（1）原来的动静脉内瘘使用良好，透析血流量在200~300ml/min之间，穿刺后突然血流量下降至200ml/min以下，内瘘听诊血管杂音减弱或消失，触诊内瘘血管无震颤；（2）内瘘血管血栓尚未完全形成。触诊血管质地柔软，仍可穿刺出血液。
1.2 方法
1.2.1 低分子肝素组采用低分子量肝素内瘘注射，剂量与透析时所用抗凝剂剂量相同，常规消毒内瘘皮肤，将低分子量肝素注入内瘘的动脉端，方向朝吻合口，内瘘上方用手指按压5~10min，每天1次，至内瘘完全恢复正常，一般为3~7天；对照组做常规处理。两组都服用阿斯匹林辅助治疗。比较两组的内瘘再通率。
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1.2.2 疗效评价：治疗有效，内瘘再通指征：（1）触诊血管震颤是否恢复；（2）听诊内瘘血管闻及杂音；（3）血流量充足。治疗无效，内瘘栓塞指征：（1）触诊血管无震颤；（2）听诊内瘘血管无闻及杂音；（3）血流量不足。
2 结果
低分子肝素组病人中，10例疗效良好，用药后第2~3天内瘘杂音恢复，血管壁柔软，有弹性，血流量充足，内瘘恢复正常；2例治疗无效，血栓进一步形成，内瘘完全栓塞，内瘘再通率达83.3%；对照组病人中，3例内瘘恢复正常，7例血栓进一步形成，内瘘完全栓塞，内瘘再通率达30%。采用低分子肝素内瘘动脉端注射后，内瘘再通率有了显著性提高，证明低分子肝素对预防及治疗动静脉内瘘早期栓塞有较好疗效。
3 讨论
慢性维持性血液透析的病人，内瘘血栓形成是常见的并发症，其常见原因主要有（1）患者在透析期间脱水过多，出现低血压，导致血液浓缩，粘稠度上升；（2）透析结束，内瘘穿剌点止血按压力度过大，时间过长，导致血流中断；（3）内瘘使用时间过长，血管内膜增厚，局部附壁血栓形成。传统的内瘘栓塞治疗方法是手术取栓内瘘再造，导管取栓等创伤性治疗，给患者带来了经济损失及精神压力。而低分子量肝素具有快速和持续的抗血栓形成作用，并能改善血流动力学，生物利用度高，半衰期比普通肝素明显延长，而出血并发症少，使用方便安全，已被国内外公认[2]。根据其药理作用，利用其抗凝血及改善血流动力学的原理，内瘘注入用于治疗及预防，防治早期内瘘局部血液粘稠度高，血流缓慢，预防栓塞，收到了良好的疗效，而且使用方便，患者易接受。根据临床实践，作者认为，掌握好治疗时机至关重要，及时发现内瘘血流不足，立即进行有效治疗和护理，就有可能使栓塞的内瘘得以再通，从而减轻病人的痛苦。
4 护理措施
4.1 密切观察注入低分子肝素的内瘘是否有局部血肿，指导病人避免热敷，以防出血加重。注意口腔粘膜、皮下等有无出血，有无血便；注意安全，避免碰撞及摔倒，避免进食带骨头的食物，防止骨头刺破口腔引起出血。在12例低分子肝素注入内瘘的病例中，无一例发生出血情况。
4.2 做好宣教工作。自体动静脉内瘘是血液透析患者的生命线，指导病人学会自我保护内瘘的知识。一般要做到以下几点：（1）内瘘侧肢体严禁测血压及输液、抽血等损伤血管的治疗。衣袖要宽松避免其受压。（2）由于透析时间使用肝素，多数病人透析回家后，有内瘘穿刺点出血，自行止血时间过长，容易造成内瘘栓塞。因此，指导病人合理的按压力度和时间非常重要。（3）指导病人用手自摸内瘘血管是否有震颤，如内瘘血管无震颤合并有痛感，则表示内瘘可能发生栓塞，此时应及时治疗，适当抬高内瘘肢体，减少肢体的肿胀，尤其是并发肿胀综合症的病人，要经常抬高肢体，晚上睡觉时尽量避免肢体受压，以免加重水肿。
4.3 指导血透病人合理饮食，正确用药，并保持血压相对稳定。对于伴有高血压的病人，透析当天要慎用降压药，避免因服用降压药而引起在血透期间出现低血压；正确制定病人的干体重，准确评估每次透析脱水量，以免脱水过多，发生低血溶量性休克。
4.4 加强专业技术培训，提高护士的内瘘穿刺技术。对新的内瘘和内瘘差的病人，安排技术好的护士进行穿刺与止血，以避免穿刺不当而产生血肿而引起内瘘栓塞。对长期血透的患者，护士安排要相对固定，有利于护士了解并熟悉的病人的血管。根据病人的血管情况，正确使用穿刺方法，预防假性动脉瘤的发生。
4.5 做好预防感染工作。护士在透析结束时，穿刺点应用碘酒、酒精消毒穿刺点，并敷上消毒纱布和止血贴，嘱病人当天穿刺点不能弄湿，如弄湿应及时更换消毒敷料，防止出现感染。透析结束时，穿刺点止血不宜过于用力，力度要掌握好。动脉穿刺点静脉穿刺点之间，以能触诊到血管震颤，内瘘血流不中断为宜，压迫止血时间不宜超过20~30min。
近几年我院尝试采用低分子量肝素内瘘注射治疗早期内瘘动静脉栓塞，取得良好疗效，血透病人发生内瘘栓塞明显减少，透析后出血的情况也少有发生，既保护了病人的生命线也减少了病人的痛苦和医疗费用。
参考文献：
[1]伦立德，孙红，李伟生，等.大剂量尿激酶溶栓治疗内瘘血栓形成[J].中国血液净化，2002，10（10）∶12~14.
[2]胡大一.不稳定心绞痛、急性非Q波心肌梗死不同抗栓疗法的对比研究[J].中华心血管病杂志，2000，28（1）∶18~21.
论文作者:王宝英,王宝磊
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/10/23
标签：栓塞论文; 肝素论文; 病人论文; 血管论文; 分子量论文; 患者论文; 动静脉论文; 《健康世界》2015年5期供稿论文;