苏州大学附属第二医院血管外科，江苏 苏州 215004
摘要：目的 探讨腹主动脉夹层腔内修复术后继发支架感染行腋-双股动脉人工血管旁路术+支架取出+感染灶清除+腹腔内双套管冲洗引流术后的围术期护理体会。方法 回顾总结收治的2例腹主动脉腔内修复后继发支架感染患者在行腋—双股动脉旁路+腹腔内双套管冲洗引流术后的护理过程。结果 2例患者均安全渡过围手术期，无并发症发生，治愈出院。结论 专业和有针对性的护理是保证患者平稳渡过围手术期的重要举措，也为以后护理该类患者提供有意义的参考价值。
关键词：腹主动脉夹层；支架感染；腋—双股动脉旁路；护理
随着腹主动脉腔内修复术（EVAR）的应用不断增加，EVAR 术后支架感染发生率接近 1%［1］，一旦发生死亡率高达50%。腋-双股动脉人工血管旁路、取出感染的支架、切除部分腹主动脉、清创引流，该方法避免了人工血管与感染灶的直接接触，可以最大限度地减少感染复发，是目前有效的治疗手段［2］。但由于手术范围广、时间长、创伤大，，手术死亡率相对较高，而且存在主动脉残端破裂的危险［3］。因此做好围术期护理，最大限度减少术后早期并发症的发生是护理工作的重点。我院血管外科2018年5月～2018年8月对收住的2例腹主动脉腔内修复术后支架感染患者实施了腋-双股动脉人工血管旁路术，术后无并发症发生，治愈出院，回访12-16个月恢复良好，取得了满意的治疗效果，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
例1，女，61岁。曾于2015年7月行“腹主动脉夹层腔内修复术”。2018年4月无明显诱因下出现寒战、发热，体温最高达40℃，腹部CT怀疑腹主动脉腔内支架感染收入院。入院时T：40.2℃，WBC：15.1×109，N：95.2%，CRP：＞160mg/L，ESR：94mm/h末，PCT：1.320ng/mL。多次双侧双瓶血培养报告示大肠埃希菌，确诊为支架感染。经抗积极感染治疗后行腋-双股动脉人工血管旁路术+支架取出+感染灶清除+后腹膜双套管冲洗引流术。
例2，男，53岁。曾于2018年2月因腹主动脉夹层动脉瘤破裂急诊行“动脉瘤腔内修复术”。术后反复出现腰背部胀痛伴体温升高，怀疑腹主动脉腔内移植物感染收住入院，入院时T：39.2℃，WBC：15.7×109，N：93.1%，CRP：144.4mg/L，ESR：61mm/1h末，PCT：2.720ng/mL。多次双侧双瓶血培养报告示猪沙门氏菌，CT示腹主动脉周围渗出明显，确诊为支架感染。入院后突发感染性休克，立即予无创呼吸机辅助通气、容量复苏治疗病情稳定后紧急在全麻下行腋-双股动脉旁路术+支架取出 +感染部位清创+后腹膜双套管冲洗引流术+胸腔闭式引流术。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1严密观察病情 患者入院后除严密监测各项生命体征外，尤其要注意观察有无寒冷、发颤等临床表现。及时抽血评估血象、血沉、C反应蛋白、降钙素原等感染指标的变化。寒战一旦出现立即作双侧双瓶抽取法血培养（即双上肢抽血后分别注入厌氧菌和需氧菌瓶内），应用双侧双瓶法培养可以提高阳性检出率，并一定程度上排除污染造成的假阳性结果。
2.1.2 积极控制感染 根据药敏试验结果选用敏感抗生素，抗生素使用要遵循足量、联合应用的原则。根据各种抗生素的作用机理、血药浓度、半衰期，配伍禁忌，药物稀释后液体的稳定期限等方面科学合理安排使用时间及间隔时间，充分发挥药物效能，减少副反应发生。
2.2 术后护理
2.2.1 严密监测血流动力学 术后患者转入ICU病房，每15～30min监测血压、脉压差、心率、心律的变化，每小时统计尿量，每4小时统计出入量，根据出量决定入量，保持出入量平衡，使收缩压控制在110 mmHg～140 mmHg，脉压差在30mmHg～40 mmHg之间，每小时尿量在30ml以上，保证重要脏器血供。
2.2.2 后腹膜双套管的护理 患者术后带入自制双套管一根。套管头端置于后腹膜腔内，外管用于冲洗，与输液皮条之间用1ml一次性注射器针筒桥接，内管用于持续负压吸引，内管与吸引管之间用二端开口的塑料管桥接，二个桥接处用3M透明薄膜缠绕密闭。冲洗管与引流管分别用加压固定胶带以双Ω法固定在侧腹壁，冲洗管及引流管在醒目处分别用专用的深黄色非静脉用药标识及浅黄色引流管标识标示，管路预留足够的长度。用生理盐水加敏感抗生素以100-150ml/h持续冲洗，负压吸引压力为150-200mmHg，每班统计冲洗及吸引量，引流量=吸引总量—冲洗量（以称重为标准）。
3 讨论
术前密切观察体温、血象、血沉、降钙素原等感染指标的变化，加强抗感染治疗，防止感染性休克发生十分重要。术后严密监测血流动力学变化，保持循环的稳定，以免诱发多器官功能衰竭。由于术中感染灶可能清除不彻底、术后冲洗引流不畅这些因素都有可能再次诱发腹腔内感染，术后做好后腹膜双套管的管理是防止感染复发的重点，腹主动脉周围感染不同于一般的组织感染，局部不是脓肿及较多脓性分泌物，而是形成增厚的炎性组织，局部脓液并不多，特别是沙门氏菌感染。双套管可通过让局部形成流动性水膜，增加死腔局部的清创力度。因双套管均从侧腹壁引出，不易固定，翻身或搬运时容易牵拉脱出，必须妥善固定和标识醒目，保持密闭，通畅，更换冲洗液及引流液时严格执行无菌操作，加强核对，防止连接错误，由于持续冲洗吸引，需要及时倾倒引流液，在观察量的同时密切观察引流液的颜色、性质，每周作引流液培养，根据引流液的颜色、性质、量、细菌培养结果评估后腹膜残腔内感染是否得到控制。
参考文献
[1]杨挺岸,刘慧.一例腹主动脉瘤腔内修复术后支架感染行腋-双股动脉旁路术的护理配合 [J].中国实用护理杂志,2018,34(19):1474-1477.
[3]殷恒讳,王冕 ,李梓伦等.腹主动脉瘤腔内修复术后支架感染诊治分析[J].中华医学杂志,2016,96(30):2410-2414.
[4]方征东,符伟国,王玉琦等.主动脉支架移植物感染的诊治体会(附4例报道)[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(6):429-432.
论文作者:黄庆红，沈晓飞，陈海岚，雷峰锐，于小滨
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第08期
论文发表时间:2019/10/15
标签：主动脉论文; 术后论文; 支架论文; 旁路论文; 套管论文; 腔内论文; 动脉论文; 《中西医结合护理》2019年第08期论文;