（广西壮族自治区全州县人民医院)
摘要：目的 针对诱发乳腺外科术后并发症的可能性因素进行分析，以制定行之有效的预防策略，提升手术治疗效果。方法 对我院2013年1月～2017年6月行乳腺外科手术治疗的100例乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 腋静脉损伤、皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿和功能障碍、切口愈合不佳以及局部复发是乳腺外科手术后主要的并发症，其发生率分别为2.00%、42.00%、38.00%、35.00%、34.00%和11.00%。结论 在临床上乳腺外科手术中，术前合理的切口设计及肌皮瓣的设计，术中的精确操作，严格的电刀管理，维持有效的负压引流，术后心理疏导，密切的切口观察，积极的抗感染治疗，上肢体功能的早锻炼均为降低乳腺外科手治疗后并发症发生率的有效策略。
关键词：乳腺癌；并发症；原因；防治对策
乳腺疾病是目前临床多发疾病之一，严重威胁广大女性患者的身体健康和生命安全。近些年来随着外科手术技术的提高和对生活质量要求的提高，手术面积逐步缩小，保乳手术的临床疗效已成为人们关注的热点。随着乳腺癌手术治疗适应证的扩大，手术并发症也大大增加，如何预防腺癌术后出现的并发症是提高患者术后的生活质量及治疗效果有着重要的意义。[1]本文对我院2013年1月～2017年6月行乳腺外科手术治疗的100例乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析，研究妇女乳腺癌术后并发症发生的主要原因和预防对策。详细报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究患者总共200例，都为女性，年龄26～46（平均33.6）岁。所有患者的病例均经过病理证实。将其平均分为试验组和对照组，每组患者50例。疾病分期：Ⅰ期83例，Ⅱ期11例，Ⅲ期86例；病变部位：左侧乳腺60例，右侧乳腺40例；外上象限27例，中央区24例，内上象限14例，外下象限27例，内下象限8例。临床表现：乳房疼痛49例，腋下肿物35例，乳房肿块伴溢液16例，单纯性乳房肿块13例。
1.2方法
本组资料均采取外科手术治疗，100例患者中，24例接受乳腺癌改良根治术，10例接受乳房肿块联合象限不规则肿块切除术，16例接受乳腺癌扩大根治术，39例接受乳腺癌根治术，11例接受全乳切除附腋下淋巴结清扫术。所有患者术后均采用纱布敷在皮瓣表面，采用临床常规操作安置引流管，并且采用无菌的医用纱布团以及弹性绷带填塞在患者腋窝下。析患者的临床病理资料，着重比对各个患者术后发生不良反应的类型、部位及时间，分析各类术后并发症的诱因。
1.3临床观察指标
对本组患者常见术后并发症的发生情况进行统计，主要包括腋静脉损伤、皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿和功能障碍、切口愈合不佳以及局部复发等，并对其治疗方法和效果进行评价。
1.4 统计学处理
收集本组患者的各项数据资料，输入表格进行统计分析，计数资料用百分比表示。
2 结果
2.1 并发症发生情况分析
腋静脉损伤、皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿和功能障碍、切口愈合不佳以及局部复发是乳腺外科手术后主要的并发症，其发生率分别为2.00%、42.00%、38.00%、35.00%、34.00%和11.00%。见附表1。
2.2 治疗方法及结果
皮下积液者留置引流管，定时进行穿刺抽吸，以弹力绷带对局部进行包扎治疗；切口皮瓣坏死者每日定时清创换药，如有必要可采用持续性负压吸引，严重坏死者需局部植皮治疗，本组无一例出现严重性皮瓣坏死；上侧肢淋巴水肿或功能性障碍者，可积极行患肢适当抬高，物理疗法及药物辅助治疗，患者均得以治愈；切口愈合不佳可以采用创面喷洒愈合剂，改良换药来治疗；术后局部复发者，给予放化疗治疗.上述并发症经治疗全部治愈。局部复发患者则通过放疗和化疗来延长生命周期。
3讨论
目前，乳腺外科的发展趋势强调注重生活质量的保守治疗模式，在保证疾病治疗前提下维护美容外观，不断探索治疗性的微创手术，强调手术方式的改良，从不同的个体和不同的病情出发，合理选择治疗方案，规范操作程序，以达到最优治疗效果。[2-3]以近年来高发病率的乳腺疾病恶性病变—乳腺癌为例，手术治疗为其主要方式，但随之而来的术后并发症不得不引起临床的重视。
3.1术后患侧功能性障碍或上肢水肿
之所以出现术后上肢部水肿系患者肢体淋巴管被堵塞，导致肢体淋巴性水肿，患者可于肿瘤术后治疗短时间内出现此症。发生机制多为：伤口包扎过紧，导致上肢上的血液回流不顺畅，而造成水肿；清洗腋窝出现大量淋巴结，盲目剥除腋鞘，无法保持顺畅的上肢淋巴管，从而产生不同程度的淋巴障碍，最终引发上肢水肿并发症；手术中造成淋巴管的炎症感染、交感神经纤维的损伤等，从而引发侧上肢水肿。预防的对策，具体如下：①适度包扎，应用患者上肢下垂进行自然加压，保持患者正常的血液循环。②结合患者具体的病情，明确腋窝上淋巴结的清扫等级，以缓解患者手术需要承受的痛苦程度，降低上肢水肿并发症发生率。③根据淋巴结的转移情况，确定是否需要采取剥除腋鞘的举措，采取精湛的手术操作技术，加强对患者头静脉和腋静脉的保护，以降低感染并发症发生率。[4]
3.2皮瓣坏死
由本次研究可知，皮瓣坏死在乳腺外科手术后的发生率为38.00%，居于第二位，仅次于皮下积液。避免皮瓣坏死就应在手术前挑选好合适的切口，根据切口提前进行肌皮瓣的设计，应对皮瓣血运进行准确的评估后再缝合，缝合张力过大则应酌情减张，一旦发生皮瓣坏死应积极给予抗感染处理，清洗换药时应观察创面，以便及时发现问题。[5]如缝合时皮肤张力大难以缝合，可采取下列措施：①增大皮瓣游离范围，皮瓣增大后其可伸拉性增大，这样皮瓣多能缝合；②可在二侧皮瓣上做一些小的减张切口（图1)；③做旋转皮瓣覆盖创面，可自外侧胸壁或对侧乳房皮肤作旋转皮瓣；④皮肤游离移植，缺损较大者用上述方法不能闭合创面时可用大腿内侧切取皮片移植。在手术时，注意避免皮瓣缝合时张力过大。如皮瓣边缘处皮瓣上不保留脂肪组织，过薄的皮瓣常致真皮下血管 网破坏，特别是现在普遍使用电刀分离皮瓣更易影响皮瓣血循环。如皮瓣下均匀地保留薄层 脂肪组织则不易损伤皮瓣的血运，这样一般不会增加局部复发率。皮肤切除过多，胸前必然会有大面积的皮肤缺损而行皮肤移植，一旦感染，移植的皮肤坏死脱落，则会给患者增加很多痛苦。且癌肿较大者术后一般均行化疗，对术后复发也起预防 作用。因此，不应过分强调皮肤切除范围。
3.3腋静脉的损伤
腋静脉为上肢静脉群的主干，该静脉的损伤也是创伤性手术中普遍现象，损伤造成多为术中手法不当引起。本组2例患者出现了腋静脉损伤，1例患者因为电刀使用不当造成，1例因为术中视野不清，过于狭窄而造成被误切，而后期缝合又是一大诱因。对症处理：手术人员应熟知各个静脉机制，充分保护好暴露区的静脉，接近腋静脉时应避免使用电凝及电刀，做好电刀的管理，以免灼伤患者；分离时应具体选择锐性分离还是钝性分析，术中若遇到肿瘤对静脉壁造成浸染，分离难度大时，可适当切除被累及的血管再进行重建。[6]
3.4皮下积液
皮下积液是患者乳腺癌手术后最为常见的一种早期并发症。本次研究中100例患者中有42例，占42%。出现皮下积液的主要原因：由于患者在手术后液体产生过量和手术后的引流不畅。手术中医生尽量使用手术刀游离皮瓣，充分对患处进行止血和结扎淋巴管。同时要避免患者血液及淋巴液的渗出。缝合患者的切口前要将患者的皮瓣与胸壁用可吸收缝合线缝合。并且，在术手后对患者的腋窝处要填塞消毒小纱布团、皮瓣表面敷上厚纱布进行加压和包扎。同时，合理使用抗生素来减少患者患处的感染。如在引流管拔除前出现积液多由于引流管堵塞、折闭所致，或由于包扎过紧压迫引流管，可用0.9%氯化钠溶液冲洗，适当调整引流管位置，可略向外拔出及转动引流符，适当放松加压包扎的胸带。采用持续负压吸引的方法，引流效果比较满意。但引流管的粗细，侧孔的多少，负压的大小，是否采用双套管引流等均影响引流效果。我们认为引流 管内径0.5 cm以上一般就能满足要求，关键是侧孔要多，最少3个以上，负压不要过大，过大的负压常使组织贴附于引流管侧孔处影响引流，最好采用双套管引流管。
3.5手术切口愈合不佳
在手术结束后，对切口愈合不佳的患者给予及时的心理疏导，让患者保持积极的态度，提高他们对并发症治疗的配合度。同时，如果患者合并糖尿病，在手术前后，还需要严格控制其血糖水平。另外，尽量避免电刀在手术过程中的使用，可以预防神经损伤等症的发生。在对患者换药时，可以在创面喷涂促进创口愈合的药物，并在术后1~2周内，指导患者进行适当的功能锻炼，促进患肢的恢复。[7-8]
3.6 局部复发
为了预防术后局部复发，可在手术前实施的放化疗，让肿瘤体积缩小，减少它和周围组织的粘连。同时，在手术中，对已经发生转移的肿大淋巴结进行彻底清扫。如果粘连情况比较严重，则应该进一步扩大清除的范围。
研究结果表明，乳腺外科手术的临床常见并发症往往与主治医生操作的熟练程度、引流装置的安置以及术后患者腋窝的加压包扎等因素有着十分密切的关系。因此在临床上乳腺外科手术中，术前合理的切口设计及肌皮瓣的设计，术中的精确操作，严格的电刀管理，维持有效的负压引流，术后心理疏导，密切的切口观察，积极的抗感染治疗，上肢体功能的早锻炼均为降低乳腺外科手治疗后并发症发生率的有效策略。只有在严格把好每一关，才能有效改善患者的临床治疗效果，降低患者的术后并发症的发生。
参考文献
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[2]Zagar TM，Oleson JR，Vujaskovic Z，et al. Hyperthermia for locally advanced breast cancer [J]. Int J Hypeahennia，2010，26（7）：618-624.
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[8]兰江，廖萍，胡兰等.乳腺外科手术中应用乳腔镜效果分析[J].检验医学与临床，2014，11（13）：1783-1784.
论文作者:胡新红
论文发表刊物:《航空军医》2018年9期
论文发表时间:2018/7/30
标签：患者论文; 并发症论文; 术后论文; 乳腺论文; 切口论文; 上肢论文; 手术论文; 《航空军医》2018年9期论文;