湖南旺旺医院 湖南长沙 410000
摘要：目的 探讨品管圈护理在预防呼吸衰竭患者呼吸机相关性肺炎（VAP）中的应用。方法 选取我院2014年1月至2014年6月收治的90例呼吸衰竭的患者为研究对象，以品管圈护理为分界点分为观察组60例和对照组30例，对照组采用常规护理，观察组为预防VAP实施品管圈护理，比较两组的VAP的发生及预后情况。结果 观察组的按需吸痰次数多于对照组，床头抬高达标率高于对照组，VAP发生率、呕吐率、微创气管切开率低于对照组，机械通气的时间长于对照组，有统计学意义（P<0.05）。观察组入院7d后的APACHEⅡ评分低于对照组，Brussels评分高于对照组，住院时间短于对照组，有统计学意义（P<0.05）。两组住院期间的死亡率无统计意义（P<0.05）。结论 品管圈护理能够减少机械通气患者VAP的发生率，改善患者的预后，良好的提高医疗护理的质量。
关键词：机械通气；呼吸衰竭；VAP；护理；品管圈
机械通气在维持呼吸衰竭患者的通气和换气功能中发挥着重要的作用。呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气患者比较常见的医院感染，不仅易造成撤机困难，延长了患者的住院时间，增加了患者的住院时间，而且增加了危重患者的死亡率。因此，预防VAP的发生显得尤为重要。品管圈（Quality Control Circle，QCC）是一种先进的管理活动，是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体，持续不断地提高工作质量的工作方法。近年来，品管圈被引入医院护理管理中，致力于护理质量的改善[1]。我院为减少VAP的发生率，对呼吸衰竭机械通气的患者实施品管圈护理，现将实施方法及效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
90例呼吸衰竭机械通气的患者，纳入标准：⑴所有病例均的病史、体征及相关实验室检查结果确诊，⑵符合呼吸衰竭诊断标准，满足机械通气条件；⑶无高血压、糖尿病、脑血管病史；⑷无严重贫血、肝肾功能正常；⑸气道分泌物显示不多或者患者排痰能力正常；⑹未合并有肺炎、呼吸道感染；⑺家属均签署知情同意书。排除标准：⑴血流动力学不稳定、上气道损伤、上呼吸道梗阻、肺大泡、气胸、纵隔气肿；⑵因鼻中隔弯曲和鼻甲肥大等导致鼻腔阻塞患者、昏迷、无自主呼吸、休克；⑶面部三角区感染或对面罩过敏或极度消瘦而使面罩无法紧贴面部；⑷严重的心脑血管疾病及肝肾疾病；⑸不能接受及配合无创正压通气者；⑹严重营养不良者；⑺合并有精神病、脑血管疾病者。将该组患者以品管圈活动为分界点分为观察组60例和对照组30例，观察组中男32例，女26例，年龄45～75岁，平均（58.5±12.6）岁。原发病：COPD32例，哮喘28例。急性生理学慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ评分）评分12～32分，平均22.5±12.6分。对照组中男17例，女13例，年龄42～78岁，平均（59.2±13.5）岁。原发病：COPD18例，哮喘12例。APACHEⅡ评分13～33分，平均23.2±12.4分。两组患者的一般资料无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
两组均给予抗感染、止咳祛痰、解痉平喘、维持酸碱平衡等对症支持治疗，治疗开始行机械通气，模式相同，对照组采用常规护理，如：病情观察、治疗性操作、基础护理等，观察组为有效预防VAP的发生，形成品管圈开展护理活动，具体方法及内容如下：
1.2.1 成立QCC
首先对我科的护士进行QCC相关知识培训，重点为QCC的统计手法、活动开展方法、参加人员的注意事项以及圈长应具备的条件等，培训结束后组织考核，考核合格的护士可进入QCC。自2014年1月起，10名护士组成品管圈，所有组员均自愿参加，由圈员民主选出专科组长任圈长，护士长任辅导员。剩余8名护士在圈长的组织下开展QCC的活动，通过投票确定圈名。
1.2.2 选定活动主题
开展QCC活动会议，采用头脑风暴法，每位圈员提出一个候选题目，经过全体讨论，根据上级政策、重要性、迫切性、圈能力打分，确定主题。主题最后确定为：“减少呼吸衰竭患者VAP的发生率”，本次品管圈的活动于2014年开始，开展时间为2014年1月至6月。每2周1次，每次1～2h，在每周一的下午进行。
1.2.3 选题理由及原因分析
对呼吸衰竭机械通气患者VAP发生情况评价的过程中，发现VAP的发生率在20%左右，严重影响了患者的恢复。经过分析发生VAP患者的临床资料和护理情况进行分析，并结合相关资料调查发现，VAP发生的原因主要包括：吸痰不充分、口腔护理不充分以及胃内容物反流三个方面。
1.2.5 设定目标
将VAP的发生率控制在10%以内，床头抬高的达标率控制在90%以上，减少机械通气的时间。
1.2.6 制定护理措施
⑴体位护理：对于无禁忌症患者，采用床头抬高30°～40°的半卧位进行休息，以减少胃内容物的返流[2]。⑵口腔护理：采用蘸有口腔清理液的消毒棉球按照以下：牙齿→咬合面牙龈→舌面→硬腭→颊→导管，从对侧到近侧的顺序依次反复擦洗至洁净为止。3次／d。口腔清理液根据口腔的pH值、细菌培养的结果选择合适的漱口液进行及时口腔护理，禁食的患者可采用0.5%聚维酮碘[3]。在擦拭结束后同时吸尽口腔内液体，避免发生误吸。⑶合理胃肠营养，鼻饲时如无禁忌症可将床头抬高40°～60°，同时重视胃内容物的监测，胃肠蠕动差者，加用胃肠动力药物。⑷排痰护理：鼓励患者咳嗽排痰，使用体外震动排痰机，促进痰液松解。根据痰鸣音的情况进行适时吸痰，减少对患者呼吸道的刺激；吸痰前可提高氧气浓度，以确保安全，提高血氧饱和度。患者出现咳嗽无力时，则可辅助其改变体位，进行吸痰，痰液较为粘稠时不易咳出时，给与雾化吸入，或遵医嘱应用祛痰剂。⑸对于呼吸机依赖拔管困难者，尽早行经皮微创气管切开术。
1.2.7 完善阶段
圈内每月召开圈会1～2次，由圈内人员汇报QCC的开展情况，并共同讨论活动开展中遇到的问题，商议解决的办法。同时在中心内进行定期培训和考核，不断发现问题，不断整改，形成一个良性循环。
1.3 观察指标
比较两组患者的按需吸痰次数、床头抬高达标率、VAP发生率、呕吐率、微创气管切开率、机械通气的时间、APACHEⅡ评分、Brussels评分、住院时间以及死亡率的情况。⑴VAP：机械通气48h内产生的医院获得性肺炎，具体诊断标准见文献[4]。⑵APACHEⅡ评分：采用急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ评分）系统进行评价，共包括慢性健康状况、年龄、急性生理评分三个方面，总分0～71分，评分越低表明患者的生存状态越好，死亡率越低。⑶Brussels评分：主要用于评价机械通气患者的镇静程度，评分1～5分，1分为无法唤醒，2分为对声音无反应但是对疼痛有反应，3分为对声音有反应，4分为清醒且安静，5分为情绪激动。评分越高越不镇静。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0数据统计软件，计量资料（±s）采用两独立样本t检验，计数资料百分比采用卡方检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者VAP的发生情况比较
观察组的按需吸痰次数多于对照组，床头抬高达标率高于对照组，VAP发生率、呕吐率、微创气管切开率低于对照组，机械通气的时间长于对照组，有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
呼吸衰竭是一种急危重症，临床表现为呼吸急促、困难、精神症状等，患者的死亡率较高。恢复呼吸衰竭患者的通气功能，对于降低患者的病死率，改善预后具有积极意义。机械通气是指不经人工气道的通气，其可减少患者呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳，改善患者的缺氧[7]。VAP是机械通气患者常见且较特殊的医院获得性肺炎，众所周知，危重患者合并VAP的病死率增加，ICU停留时间更长，花费更高。VAP的发生与许多因素有关，如胃部、口咽部细菌移位、胃部物质返流、患者自身因素（高龄、营养失调以及身体状态差等[5]。预防和控制机械通气患者VAP的发生，是提高治疗效果和降低死亡率的重要措施。
QCC是近年来逐渐兴起的一种护理管理方法，是指相同的工作单位或工作内容相关的人员，自动自觉自发地组合起来，利用集体智慧来发现的问题，分析原因，集思广益，采取有效措施加以解决的一种管理方法[6]。自上世纪90年代QCC被推广到医院的管理方面，在新加坡、澳大利亚等地医院中开展广泛，效果肯定。QCC活动中圈员通过找出和分析发生问题的原因，设定目标、制定对策、实施以及效果评价等，充分体现了自己被重视、意见被采纳、效果被见证的喜悦，不仅提高了护理质量，而且有利于提升参与人员的团队精神、专业知识、沟通协调、活动信心、责任荣誉等[7]。近年来，有研究将QCC应用于机械通气患者VAP的预防中，并取得了满意的效果。李喜元等人的研究结果显示，品管圈活动能够有效降低VAP的发生，提高危重患者的治疗质量[8]。郑秋霞等人的报道也证实，品管圈活动能有效降低ICU呼吸机使用率和呼吸机相关性肺炎发生率，能减少医疗资源浪费，减轻病人痛苦，收到了良好的社会、经济效益[9]。
我院将QCC护理应用于呼吸衰竭机械通气患者VAP预防中的临床实践结果也实现，QCC实施后，患者的VAP发生率、呕吐率、微创气管切开率都降低了，预后也相应改善，均优于常规护理组（P<0.05）。这主要与QCC中实施床头抬高、口腔护理、吸痰护理、合理胃肠营养、微创气管切开等措施有关。本次活动实施过程中，不仅获得了良好的护理效果，而且圈小组每一位成员在各个方面能力均获得了明显提高。综上所述，品管圈护理能够减少机械通气患者VAP的发生率，改善患者的预后，良好的提高医疗护理的质量。
参考文献：
[1]张幸国．医院品管圈活动实践与技巧[M].杭州：浙江大学出版社，2010：5-23
[2]刘云．集束化护理在COPD急性发作合并呼吸衰竭患者行无创通气治疗中的应用[J]．护理实践与研究，2012，9（24）：51-52.
[3]陈建芬，黄晔，江淑芳．两种口腔护理方法对控制VAP合并肺部真菌感染的影响[J]．护士进修杂志，2013，28（17）：1622-1623.
[4]梁秋娟．ICU呼吸机相关性肺炎的护理干预效果观察[J]．中国实用医药，2014，9（16）：198-199.
[5]史冬梅．COPD合并重症呼吸衰竭患者无创通气治疗后护理要点及分析[J]．国际护理学杂志，2013，32（4）：768-769.
[6]陈仁华，吴瑞明，曾婷，等．品管圈活动在慢性阻塞性肺疾病患者无创通气中的应用效果[J]．实用心脑肺血管病杂志，2014，22（5）：72-73.
[7]张芳，文艺，张理，等．品管圈在ICU改进吸痰降低呼吸机相关性肺炎发生中的应用[J]．全科医学，2014，12（19）：1803-1804.
[8]李喜元，尹吉东，王东信，等．品管圈活动在降低呼吸机相关性肺炎的应用效果[J]．临床荟萃，2014，29（7）：812-814.
[9]郑秋霞，彭根英，张宁，等．品管圈管理对降低ICU 呼吸机相关性肺炎的效果[J]．中国消毒学杂志，2014，31（5）：522-523.
论文作者:郑舒亮
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/2/18
标签：患者论文; 品管论文; 发生率论文; 机械论文; 呼吸论文; 对照组论文; 评分论文; 《健康世界》2015年19期供稿论文;