南方医科大学附属深圳宝安医院，广东 深圳518101；)
(2.中山大学附属第一医院，广东 广州510080）
【摘要】目的：观察短期禁食联合中药及左卡尼汀治疗单纯性肥胖的临床疗效。方法：治疗组40例单纯性肥胖患者予7天短期禁食，禁食期间配合中药口服和静脉注射左卡尼汀，一周为一个疗程；对照组38例，予正常饮食、运动处方一周，就治疗前后两组的体重、BMI、腰围、臀围、血脂、空腹血糖、电解质、血常规、肝肾功能、血尿酸的变化进行比较。结果：对照组患者的上述各项指标治疗前后无明显差异（P>0.05）；治疗组患者治疗后的体重、BMI、腰围、臀围、甘油三酯较治疗前显著下降 (P<0.01)，总胆固醇、低密度脂蛋白、血尿酸较治疗前升高(P<0.01)，和对照组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组治疗前后的电解质、血常规、肝肾功能无明显变化。结论: 短期禁食联合中药及左卡尼汀可以明显降低单纯性肥胖患者的体重、BMI、腰围、臀围和甘油三酯，对人体具有良好的安全性和可行性。
关键词：禁食；中医药疗法；左卡尼汀；肥胖；
超重和肥胖已成为全球性的问题。尽管社会各界和医疗机构进行了大量艰苦卓绝的努力，其发病率仍呈逐年上升趋势，其发病人群也日趋年轻化。肥胖与一系列代谢相关疾病关系密切，如2型糖尿病、高血压病、脂肪肝，以及一些心理、精神疾病等［1］。更是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素，被世界卫生组织认定为影响健康的第五大危险因素。鉴于超重和肥胖所带来的疾病风险及社会经济负担，如何有效、安全减重成为我们研究重点之一。
禁食疗法(fasting therapy，FT) 作为一种绿色疗法在欧洲已经广泛流行，该疗法是指在有限的时间内，除了可以适量饮水和极低热量供应外，禁食其他一切食物，依靠体内的能量储存保障生命活动的需要，来达到治疗或预防某些疾病目的的一种方法［2］。2008年开始，中山大学附属第一医院秦鉴教授团队引进欧洲禁食疗法，通过多年的研究和探索，进行了大量的改良和创新，特别是引入中医中药，形成了具有中医特色的无饥饿禁食疗法。2015年4月我科随即引入了该疗法，经过培训和进修，于2015年6月开始在临床开展该疗法，近5个月来完成了对40例单纯性肥胖患者的临床观察，取得较好的疗效，现报道如下。
1、临床资料
1.1 一般资料 治疗组40例单纯性肥胖患者中，男17例，女23例；平均年龄(39.6±10.9)岁；体重（77.5±11.9）；BMI (kg/m2 ) 为(28.9±3.6) 。对照组来自同一时期我院体检中心的单纯性肥胖患者38例，其中男15例，女23例；平均年龄(45.1±10.7)岁；体重(73.5±7.9) kg；BMI(kg/m2) 为(27.8±1.7)。两组患者的性别、年龄、体重、BMI等基线资料经统计学处理，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 根据2002年2月世界卫生组织亚太区办事处、国际肥胖研究协会及国际肥胖专家组联合发布的《亚太区肥胖的重新定义和处理》拟定［3］：(1)实际体重超过标准体重20% ；(2)体重指数(BMI)≥25；(3)脂肪百分率(F%)≥30。符合上述3项中2项者即可诊断为肥胖。
1.3 纳入标准 ①符合单纯性肥胖病的诊断标准；②年龄18～70 岁；③心、肝、肾功能正常；④签署知情同意书。
1.4排除标准 凡属以下情形之一者均排除：①年龄在18岁以下和70岁以上；②心、肝、肾功能严重受损；③血糖控制不良，需要注射胰岛素；④活动性肺结核患者；⑤恶性肿瘤及血液病患者；⑥妊娠期、经期或哺乳期妇女；⑦不能配合治疗，依从性很差者；⑧未签署知情同意书者。
2、方法
2.1 治疗方法 对照组予正常饮食、运动处方1周，运动处方［4］：有氧运动约60min，包括步行、长跑、自行车、爬山等。治疗组予禁食疗法1周，有氧运动约60min（同对照组），禁食期间戒茶、酒精、咖啡，配合每天1剂中药，为苓桂术甘汤加味（茯苓12 g 、桂枝9g、白术15g、甘草6 g、党参15g、黄芪30g、山药15g、陈皮6g、半夏9g、薏苡仁20g、淫羊藿12g、巴戟天12g）煎水约500ml分2-3次饮用，饮水3至5升，同时予左卡尼汀 2 -3g iv bid（可益能 李氏大药厂香港有限公司 产品批号140847），其中禁食日第1天加食低热量水果餐（如苹果、梨、香蕉等1500克水果分为3-4餐），禁食日第2天晨需肠道清洁：玄明粉15g + 温开水500ml，禁食日第7天嘱患者少量进食稀粥等易消化食物，从软到硬，逐步进入正常、均衡营养膳食。
2.2 观察指标及检测
2.2.1 一般情况评估住院期间所有受试者体温、呼吸、血压、脉搏、神志、体力活动等一般生命体征情况。
2.2.2 体重（BW）、体重指数（BMI）、腰围、臀围的测定，体重指数(BMI)测量:BMI =体重(kg)/身高(m)2；腰围:测量腰部肋下缘与髂骨上缘间中点水平测量，以厘米(cm)为单位，计小数点后1 位数(0.5cm)；臀围:耻骨联合水平测量臀部最大周径，重复2遍，以厘米(cm)为单位，计小数点后1位数(0.5cm）。
2.2.3 生理生化指标检测 采用全自动生化分析仪测定。包括血常规、电解质、血糖、肝功、肾功、血脂、血尿酸等。
2.2.4 不良反应 观察禁食期间患者出现的各种不良反应（头晕、头痛、乏力、胃脘不适、口干、畏寒、汗出、饥饿感及其他）。
2.3 数据整理与统计分析 采用SPSS16.0统计软件进行数据处理和统计分析。计量数据采用t检验。所有统计结果在P<0.05时认为差异有统计学意义。
3、结果
3.1 完成情况：两组患者均顺利完成治疗。
3.2 两组患者治疗前后体重、BMI、腰围、臀围水平的比较（见表1），治疗组患者治疗后在体重、BMI、腰围、臀围各项指标均较禁食前有显著的下降 (P<0.01)，而对照组在治疗前后的体重、BMI、腰围、臀围无显著差异(P>0. 05)，两组治疗后体重、BMI、腰围、臀围比较差异有统计学意义(P<0.01)
3.5 不良反应 治疗组禁食期间40例患者中有10例在禁食第2-3天出现轻微头晕（25%）、8例出现乏力（20%），未出现头痛、胃脘不适、口干、畏寒、汗出、饥饿感及其他特殊不适。
4、讨论
祖国医学对肥胖早有认识，认为肥胖病的病因主要与禀赋异常、饮食不节、过度安逸和情志失调有关。《格致余论》把肥人归结为“肥白人多湿，肥白人多痰饮”，明确提出肥人多为痰湿之体。李东垣在《脾胃论》指出: “脾中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱实则能而肥，脾胃俱虚则不能而瘦，或食少而肥，虽肥则四肢不举，盖脾实而邪气盛。”因此传统中医对肥胖的认识是: 肥胖病乃虚实夹杂、本虚标实之症，实者主责之痰，虚者主责之脾。
《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”饮食与脾胃关系最为密切。饮食伤及脾胃，脾主运化功能失常，导致痰湿形成，也就是“肥胖之源”。 脾主运化水谷，运化水湿，禁食疗法由于禁食期间患者无外来食物摄入，胃无水谷受纳，减轻了脾胃的负担，脾能够专司运化水湿功能，但同时人体无水谷精微来源，气血生化不足，出现疲倦乏力、头晕、畏寒、四肢发冷等一派气虚、阳虚表现。不仅如此，人体禁食时气血生化不足，转而消耗体内阴精和膏脂，阴邪之物，其性粘腻，最易困脾，脾化无力，化痰生湿，故而出现舌苔厚腻、头身困重及血脂升高等痰湿内泛表现。因此在禁食状态下，人体会不同程度地出现气虚痰湿证型表现［5-7］。秦鉴教授所创禁食中药方苓桂术甘汤加味，由茯苓、桂枝、白术、炙甘草、党参、黄芪、山药、陈皮、半夏、薏苡仁、淫羊藿、巴戟天等组成。苓桂术甘汤出自《伤寒论》，取“病痰饮者，当以温药和之”之意，有温阳化饮之功，加用大量党参、黄芪大补元气；陈皮、半夏、山药、薏苡仁健脾除湿、理气化痰，淫羊藿、巴戟天温阳补肾，共奏健脾除湿、温阳化饮之功，从而使人体水湿痰饮得以消除而起到治疗效果。
左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中需要的体内天然物质，其主要功能是促进脂类代谢，是肌肉细胞、尤其是心肌细胞的主要能量来源，对于各种组织缺血缺氧，通过增加能量产生而提高组织器官的功能［8］。现代研究发现，补充外源性肉毒碱能够有效改善禁食期间倦怠乏力、头身困重等能量不足表现［9］。
我们在禁食疗法基础上加用中药苓桂术甘汤加味，联合外源性肉毒碱左卡尼丁，在短期禁食中患者体重、BMI、腰围、臀围均有明显下降，且禁食过程中患者未出现明显头晕、头身困重、乏力等不良反应，亦无明显饥饿感，运动、生活、工作均不受限，禁食后复查血常规、肝功等生化指标未见明显异常，禁食后空腹血糖有所下降，但禁食期间及禁食后监测血糖，均未发生低血糖情况。禁食后患者低密度脂蛋白、胆固醇可轻度升高，甘油三脂可明显下降，可能与脂肪动员有关。虽然短期禁食对血脂造成了不利影响，但是柯斌［10］等通过随访发现，禁食后继续保持清淡饮食，血脂水平较禁食前将会有明显变化，表现为脂肪肝显著减轻，TC、TG、LDL 的降低和HDL升高。动物实验［11］表明禁食远期则甘油三酯和胆固醇下降，提示适度禁食可能有利于高脂血症的调节。禁食后尿素氮轻度下降，肌酐未见异常，血尿酸升高，但均未出现痛风症状，且原有痛风患者禁食过程中关节疼痛症状缓解。血尿酸升高原因可能是禁食过程中机体有机酸过多，对肾小管分泌尿酸起竞争抑制作用而使尿酸排泄减少。少数患者禁食第2-3日出现头晕、乏力，考虑与酮体升高饥饿性酮症有关，故禁食期间需大量饮水，并加用小苏打片碱化尿液促尿酸、酮体排泄。短期禁食疗法联合中药配合左卡尼汀治疗单纯性肥胖疗效明显，安全可靠，患者依从性高，随访1月患者体重未见明显反弹，值得临床推广。减重作为一项长期不懈的奋斗目标，在干预结束后应用什么策略维持体重的下降，也就是防止体重的反弹，这一点非常重要。因此鼓励患者结束短期禁食后继续均衡饮食，而不是恢复原先不良的饮食习惯，以便最大化维持体重下降的机会。
参考文献
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［10］ 柯斌，秦鉴，孟君等 . 短期禁食远期升高 HDL -C 1 例 . 深圳中西医结合杂志，2009，19( 1) : 63.
［11］柯斌，秦鉴，张俊杰等.禁短期禁食对大鼠生理生化指标的影响［J］.时珍国医国药，2011，22（11）:2778-2780.
论文作者:黄伟旋1沈维增1 陈晓烽1陈兆鑫1陈曦1 秦鉴2
论文发表刊物:《中华急诊医学杂志》2016年6月
论文发表时间:2016/12/9
标签：肥胖论文; 患者论文; 体重论文; 单纯性论文; 臀围论文; 腰围论文; 疗法论文; 《中华急诊医学杂志》2016年6月论文;