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摘要：目的：探讨青少年肱骨骨折的弹性髓内钉治疗方法及疗效。方法：对40例青少年肱骨骨折给予AO钛质弹性髓内钉弹性髓内钉治疗。结果：本组患青少年成功给予手法复位35例（87.5%），骨折端给予局部切开复位辅助弹性髓内钉固定的5例（12.5%），手术时间为30分钟左右，术中出血较少，手术切口较小。术后给予石膏固定17例42.5%，肩外展支具使用6例（15%）。术后随访1-12月，全部骨折愈合，1例伤后再次发生意外撞伤，出现二次骨折，因弹性髓内钉未取出，使得内固定弯曲成角，给予手法复位后石膏固定，3个月后骨折愈合，行2次手术取内固定。1例术前合并桡神经损伤，给予闭合复位后2个月损伤桡神经功能恢复。本组患儿未出现尺神经损伤的症状。钉尾部截留过长出现的局部皮肤激惹反应，皮下滑囊形成8例（20%），手术取出髓内钉后症状消失。肩关节评分优38例（95%），良2例（5%）。肘关节功能评定，优36例（90%）良4例（10%）。疗效良好。结论：通过严格控制手术适应症，选择合适的进针点及术前根据骨折的类型合适的预弯弹性髓内钉，术中操作轻柔，必要时辅助小切口复位，给予石膏外固定或肩外展支架的应用，可以最大范围内避免骨折的不愈合或畸形愈合，减少二次手术所带来的的危害性。
关键词：弹性髓内钉；青少年；肱骨骨折
儿童肱骨干骨折临床上发生率相对较低，占儿童全部骨折的2-5.4%。该类骨折大多数可采用非手术治疗，并取得良好疗效。弹性髓内针不需要广泛切开和剥离，可以保护骨折处的血液供应，有利于骨折愈合，同时具有复位及固定的作用，有利于术后的早期关节锻炼①。弹性髓内钉在治疗儿童肱骨干骨折上有绝对的优势，是儿童肱骨干骨折手术治疗的首选内固定方式②。
1 临床资料：
我院自2003年9月至2016年1月，共收治青少年肱骨骨折108例，其中肱骨干骨折76例，符合弹性髓内钉治疗的40例，28例给予外固定架治疗，8例给予切开复位内固定治疗。其中弹性髓内钉固定组年龄3-12岁，平均8.3岁，致伤原因：其中摔伤16例，交通事故24例。均为闭合性骨折，其中复合型损伤1例。受伤至手术时间为6h至3d。骨折类型：根据AO学分型，12A型18例，12B1型15例，12B2型7例。
2 治疗方法
2.1 进针点的选择
采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻，常规消毒铺巾。在C型臂X线机透视下根据骨折类型进行逆行或顺行穿针。原则上将骨干分为三段，中段和远段的骨折，进针点选择在肱骨外髁最高点向上约1.5厘米、内侧进针点为肱骨内髁距离骺板1.5厘米处，注意避免损伤血管和尺神经，近段的骨折进针点选择在肱骨外髁的进针点和距离肱骨近端外侧，大结节处距离骺板1.5-2㎝处，采用近远端各一的固定方法。
2.2 弹性髓内钉的选择
术前常规拍摄受累肱骨干正侧位X片，根据长骨髓腔直径来选择弹性髓内钉的直径大小。应用双根固定的弹性钉，其直径应该为长骨干髓腔狭部的40%。根据骨折的类型，中段和远段的骨折，通常将弹性钉塑形成C形状，将C形的弧形顶点固定到骨折端的应力侧，使得双C弧形顶点相对固定于骨折线的两端，对于近段骨折，通常将顺行进针的弹性钉塑形为S形，将S中的前C与逆行进针的髓内钉的C型的弧形顶点固定到骨折端的应力侧。
2.3手术方法
采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻，常规消毒铺巾。根据术前的判断选择合适的弹性髓内钉，并预弯，选择进针点后，做小切口，避免损伤神经血管，钝性分离至骨面，尖锥开口器垂直骨皮质刺入，与肱骨干长轴成45°斜行，钻透骨皮质至髓腔，插入预弯髓内钉，头端朝向骨折移位方向，手动送到骨折端处。在穿行过程中禁止使用暴力，如果遇到阻力较大时，可旋转针尾来调整针头的方向，缓慢进入。在C臂X型机透视下给予闭合复位，或辅助小切口给予复位，弹性髓内钉穿过骨折端进入近端（或远端）髓腔，同样的方法给予第二枚弹性髓内钉固定。尾部保留0.5-1㎝的残留长度剪断髓内钉，根据骨折的分类情况给予石膏外固定或肩外展支具固定。
2.4 术后处理
术后注意患肢末梢血运的观察，积极给予消肿治疗。石膏托屈肘位固定或肩外展支具固定3-4周，术后1周、2周、一个月定期复查，3-6个月骨折愈合后行2次手术拔出髓内钉。
3 结果
评定标准包括复位的方法，肩关节及肘关节的功能评定，钉尾部截留出现的局部反应等。
本组患青少年成功给予手法复位35例（87.5%），骨折端给予局部切开复位辅助弹性髓内钉固定的5例（12.5%），手术时间为30分钟左右，术中出血较少，手术切口较小。术后给予石膏固定17例42.5%，肩外展支具使用6例（15%）。术后随访1-12月，全部骨折愈合，1例伤后再次发生意外撞伤，出现二次骨折，因弹性髓内钉未取出，使得内固定弯曲成角，给予手法复位后石膏固定，3个月后骨折愈合，行2次手术取内固定。1例术前合并桡神经损伤，给予闭合复位后2个月损伤桡神经功能恢复。由于手术采取内侧逆行插针的病例少，取代的为顺行和逆行相结合的方法固定，本组患儿未出现尺神经损伤的症状。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆钉尾部截留过长出现的局部皮肤激惹反应，皮下滑囊形成8例（20%），手术取出髓内钉后症状消失。
肩关节功能的评定，按Neer肩关节功能评分，总分为100分，其中疼痛35分，功能使用情况30分，活动范围25分和解剖10分，总分＞90分为优，80-89分为良，71-79分为中70分以下为差。肘关节功能的评定，按Aitken-Rovabeck 标准进行功能评定：优：肘关节伸屈＞110°，无疼痛；良：肘关节伸屈＞75°，无明显疼痛；可：肘关节伸屈＞60°，有轻微疼痛，偶尔需要止疼药缓解日常工作或生活影响不大；差：肘关节屈伸＜60°，经常疼痛，日常工作或生活影响。本组40例患儿，肩关节评分优38例（95%），良2例（5%）。肘关节功能评定，优36例（90%）良4例（10%）。疗效良好。
4.讨论
治疗儿童肱骨干骨折，传统方法主要有手法复位，石膏固定或牵引复位石膏固定，但对于儿童肱骨干骨折，单纯采用外固定治疗存在一定困难，因肩关节影响超关节的石膏固定，骨折端固定难以稳定，而且石膏固定的舒适性差，患儿往往难以接受，而采用夹板固定治疗，往往由于患儿不配合而达不到很好的固定效果③。弹性髓内钉在治疗儿童肱骨干骨折上有绝对的优势，是儿童肱骨干骨折手术治疗的首选内固定方式。
弹性髓内钉治疗儿童肱骨干骨折的优点：①手术操作简单，手术切口小，减少了手术时间及出血量，降低术后感染率；②术中不干扰骨骺生长，不广泛剥离骨折段软组织，不损伤局部骨膜，符合生物学内固定原则；③术后三点支撑弹性固定的原理允许骨折端微动，促进骨折愈合；④二次手术取出髓内钉简便，术后恢复快④。但一旦出现手术失败，出现骨折不愈合，或者畸形愈合，二次手术的损伤就会相对增大。本组患儿40例，全部骨性愈合，随访1-12月，肩关节评分优38例（95%），良2例（5%）。肘关节功能评定，优36例（90%）良4例（10%）。疗效良好，未出现骨折不愈合或者畸形愈合。现将临床体会交流如下：
①患儿手术指征的选择：多数报道指出手术的指征为横行骨折、短斜行骨折、螺旋形骨折，但标准不一。我们根据AO分类的原则，按照肱骨干骨折弹性钉固定的手术指征为12A-12B2型骨折。其中12A1的螺旋骨折需要进行骨折端小切口辅助给予辅助复位，12B2弯曲楔形骨折，是否需要切口根据实际情况进行判断，对于B3及C型骨折，根据情况给予外固定架及切开复位内固定治疗。将手术指征严格化，有利于提高手术的治疗效果，避免发生手术失败。
②进针点的选择：弹性髓内钉治疗儿童肱骨干骨折的方法有顺行穿针及逆行穿针的方法。在逆行穿针中，在肱骨干远端进针的方法有两种，一种是完全从外侧进针，一种是从两侧分别进针。有报道指出⑤：两个钉完全从外侧进针虽然可以避开尺神经，但是打S型进针比较困难，容易把对侧皮质打穿，病情两个进针点距离较近，易把两个进针点之间打穿，融合在一起，固定支撑作用减弱。从尺侧容易伤到尺神经。我们将根据骨折的类型，中段和远段的骨折，通常将弹性钉塑形成C形状，将C形的弧形顶点固定到骨折端的应力侧，使得双C弧形顶点相对固定于骨折线的两端，对于近段骨折，通常将顺行进针的弹性钉塑形为S形，将S中的前C与逆行进针的髓内钉的C型的弧形顶点固定到骨折端的应力侧，这样可为进针点的选择，提供跟多的方案，提高手术疗效。
③手术中操作要轻柔，当髓内钉在髓腔内手工推动时，如果出现困难，建议旋转针尾来调整针头的方向，缓慢进入。钉头不单单起到导引的作用，更主要的作用是可以在矢状位或冠状位起到一定的防止旋转的作用，要根据骨折的类型在预弯髓内钉的时候，要考虑到针头的作用，将C或S与针头的平面一致或垂直。在骨折端闭合复位时，不能盲目的多次给予复位，特别是中上段骨折，由于反复的复位，造成桡神经损伤的几率增加。肱骨干功能复位原则，对位：要求2/3以上，断断允许1-2厘米重叠；对线允许10°以内成角；旋转不超过10-15°。我们采用小切口辅助复位，效果良好。使用范围为12A1的螺旋骨折需要进行骨折端小切口辅助给予辅助复位，12B2弯曲楔形骨折，是否需要切口根据实际情况进行判断。钉尾长度控制在1㎝之内，防止深筋膜下方，与骨质放平，减少对软组织的摩擦，形成的滑囊不做特殊的处置，待取出弹性髓内钉时，针尾刺激症状就会消失。
④石膏外固定及肩外展支架的应用 有关弹性髓内钉治疗肱骨干骨折术后是否使用外固定，没有明确的标准。我们的建议是除了横断中段骨折，其他的都使用石膏外固定或肩外展支架固定。儿童的骨折特点决定先有骨折的愈合，后再行功能锻炼，我们使用石膏托屈肘位固定或肩外展支具固定3-4周，术后1周、2周、一个月定期复查，后拆除外固定支具进行肘关节或肩关节功能锻炼，全部达到良好以上，效果明确。
总之，弹性髓内钉治疗儿童肱骨干骨折是一种疗效确切，微创治疗的方法，严格控制手术适应症，选择合适的进针点及术前根据骨折的类型合适的预弯弹性髓内钉，术中操作轻柔，必要时辅助小切口复位，给予石膏外固定或肩外展支架的应用，可以最大范围内避免骨折的不愈合或畸形愈合，减少二次手术所带来的的危害性。
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[4]朱诚.丁盛.杨彦才 弹性髓内钉治疗儿童肱骨干骨折62例 中国乡村医药杂志.【J】.2015，22（7）：14-16.
[5]李文强 弹性髓内钉从远端两侧进针治疗儿童肱骨干骨折 中国医药指南 [J] 2013 11（34）：450-451
作者简介：马英华，男，硕士研究生学历，主治医师，现任廊坊爱德堡医院骨科创伤科副主任，研究方向：创伤。
论文作者:马英华1,朱明明2,吴国华1
论文发表刊物:《健康世界》2017年13期
论文发表时间:2017/9/29
标签：肱骨论文; 弹性论文; 手术论文; 石膏论文; 肘关节论文; 术后论文; 儿童论文; 《健康世界》2017年13期论文;