坚持公益性，兼具市场性——城市公立大医院改革的“偏方”，本文主要内容关键词为：偏方论文,公益性论文,大医院论文,城市论文,市场论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国实施新医改5年来，取得了举世瞩目的成就。全民基本医保制度框架基本建成，织起了世界上规模最大的基本医疗保障网；基本药物制度初步建成，城乡基层医疗卫生服务“软硬件”都得到明显改善；基本公共卫生服务均等化水平明显提高，医疗卫生服务的公平性得到有效体现。然而，由于医药卫生体制性沉疴深重，医改取得的成效还是初步的、阶段性的，与人民群众的期盼相比，还有一定的差距。特别是城市公立大医院(特指三级医院，以下简称大医院)改革不尽如人意，甚至一度成为被社会诟病的对象、“看病难、看病贵”问题的聚焦点。群众抱怨“看病难”，难在“三长两短”(排队挂号、交费和拿药的时间长，但医生问诊和检查时间较短)；抱怨“看病贵”，贵在“生不起，剖腹一刀5000起；病不起，药费利润10倍起。”医生抱怨“难看病”，受苦受累还受气，疲于应付不要命，压力山大谁关心。医院抱怨“只让马儿跑，不给马吃草”，留人才引人才要钱，盖房子买设备要钱，搞培训建学科要钱；债务一大堆，政府投入少，医保还拖欠。 公立大医院改革存在的问题 针对公立医院存在的问题，自2009年以来，国家出台了一系列政策文件和试点方案，围绕“四个分开”进行了有益探索，但大医院改革总体推进缓慢。究其原因，一是顶层设计不到位。目前县级及以下医院的改革已经有很好的顶层设计，关键是落实好。但对大医院改革没有“良方”，缺乏系统性的总体设计和思路，学术界还在为医院的“公益性”和“市场性”问题争论不休。二是政府投入责任不到位。各级财政投入过低，约占医院总收入的7%。财政补偿不到位、补助政策不落实，导致医院生存发展的资金来源主要依靠患者缴费，客观上刺激医院采取各种手段盈利，偏离非营利性轨道和社会公益目标。三是医院改革动力不到位。目前改革关注的重点主要立足于外部驱动力探索，在体制机制改革上鲜有活力；加之大医院是医疗市场实力最强的竞争者，是“以药补医”的最大受益者，主观上不情愿为改革让步，缺乏控费的动力。四是相关配套政策不到位。对一些积极投身改革的大医院，由于缺乏配套政策，难以推进改革。如目前的绩效工资政策，在大医院难以实现多劳多得、优劳优酬，影响了广大医务工作者的积极性。 大医院是矛盾集中所在，大医院的问题解决好，很多问题可以解决好。大医院改革的成效，直接关乎医改成败。因此，大医院改革刻不容缓，势在必行。否则，矛盾越来越多，问题越积越大，改革越来越难！ 公立大医院改革的突破点 公立医院改革是一项复杂的系统工程，是世界性难题，大医院改革是深化医改中最难啃的“硬骨头”。有人说，改革进入深水区，意味着“没有石头可以摸了”。怎么改？怎样才能实现维护公益性、调动积极性、保障可持续，让党和政府得民心、人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、卫生事业上水平？中国公立医院的“病”，还得用中国“药方”治！李克强总理讲得好：要用中国式办法解决世界性难题！这不仅增强了我们改革的信心，也为我们深化改革指明了方向。 “图难于其易，为大于其细。天下难事，必作于易；天下大事，必作于细。”少了细功夫、没了实功夫，再宏伟的蓝图也难以实现。结合国情和经济社会发展水平，我认为目前应该在实行“一院双责、一院两制”上做文章，实现大医院改革有新突破。 一要承认“双重属性”，解决好认识问题。大医院既有公益属性，也有市场属性，而不是“非此即彼”。一方面，公立医院姓“公”。一个好的大医院应该是以公益性为导向的，医生专注于治病救人，病人则对大医院有着高度信任。也就是说，“公益性”体现在大医院是群众医治大病、重病和难病的基本医疗服务平台，执行国家指定的服务价格，完成政府指定的任务。大医院的公益性的改革方向保证的是大医院更好地向公益性方向发展。另一方面，公立医院也是市场主体。“市场性”体现在医疗本身就是一种特殊的服务，在这一点上，与民营医院并无本质区别。随着人民生活水平的不断提高，对医疗服务提出了多元化、个性化的需求，有需求就应该有市场。大医院的市场属性，保证的是大医院的发展活力和解决“看病难、看病贵”的保障能力。另外，保证大医院公益性，并不代表大医院不能进入市场。完全由政府包办，这样理解公益性还是很片面的，如果按此思路进行改革，将会使政府不堪重负，看病难的问题也将无法在短期内得到解决。 因此，大医院的运行管理体制，既不能遵循“企业”模式，也不能延续现行的“事业单位”模式。要通过体制机制创新，解决好改革和发展问题，让公益性更加凸显、让市场性更加活跃，让医务人员更有尊严更加体面地工作、让医院的活力更加焕发，让患者明明白白消费、让医患关系更加和谐。 二要鼓励“一院双责”，解决好改革问题。向人民群众提供基本医疗服务是公立医院的主要责任，责无旁贷，体现“公益性”。“基本医疗服务”就是采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的诊断、治疗和康复等医疗服务。我认为，基本医疗服务的范围就是基本医保纳入报销的范围，目的是让人民群众“方便看病、便宜看病、看得好病”。大医院所提供的基本医疗服务应该是诊治疑难杂症、开展对口支援、承担医学科研教学、参与重大突发事件医疗救治等工作。规范合理地向人民群众提供多层次、多样化医疗服务同样是公立医院的责任，体现的是其“市场性”。医院在保证医疗基本需求的基础上，为满足群众的特殊医疗需求，可以开展包括点名手术、加班手术、全程护理、特需病房、专家门诊、心理调适等医疗服务活动。特需服务能够弥补公立医院的收入，能体现医生的价值。 怎样在“一院双责”中维护公益性，让广大患者受益？我认为，一是破除“以药补医”机制。公立医院使用的药品应该首选基药，取消药品加成，取消“以药补医”。和许多国家一样，大医院的公益性首先表现在医务人员的基本工资是财政投入的，而不是让医院自创，也不用医生用药赚钱。为此，要通过增加政府投入、调整服务价格、医院自主控制费用等综合措施，建立可持续的补偿机制。要强化监管，严明纪律，医生收入不得与药品、检查挂钩，严查大处方、大检查，收“红包”，有效遏制医疗费用过快上涨。二是加快支付方式改革。支付制度是规范医疗行为、控制医疗费用、建立医疗机构激励机制和约束机制的关键。要在总量控制的基础上，适当提高体现医务人员的劳务价格，降低药品、高新检查收费。要在总额预算的基础上，改变按项目付费为按服务单元、按病种付费，迫使医院主动降低成本。三是遏制“小病大看”现象。大医院门庭若市，小医院门可罗雀，没有形成规范的就医流程。要充分发挥医保政策和价格杠杆的作用，适当提高大医院诊疗费用，让“小病大看”者多交费。通过医保、医疗、医药联动，把小伤小病的病人分流到基层医疗机构就医，让真正患大病的患者能方便及时地到大医院就医，真正形成“大病进医院，小病在社区，康复回社区”。四是完善大病保障措施。尽快建立和完善大病保险制度，减轻大病患者特别是低收入人群的医疗负担。同时，加大医疗救助，对贫困大病患者的救助要更加精准、有力。让贫困者看得起病，共享改革开放成果。五是改革医务人员薪酬制度。建立以公益性为导向的绩效考核体系，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。支持大医院开展特需服务，鼓励医生“多点执业”，让医生靠技术服务吃饭，拿正当阳光薪酬。 需要强调的是，改革不能由卫生部门“唱独角戏”，应由发改、财政、医保、物价、民政等多部门参与“大合唱”。 三要允许“一院两制”，解决好发展问题。“一院两制”即允许公立大医院同时存在非营利性和营利性服务单元。其中，政府举办的是医院的非营利性部分，向人民群众提供基本医疗服务，这是政府的主要责任。同时，鼓励大医院利用自身的人才、技术、品牌等优势，吸引社会资本举办营利性单元，开展多样化高端医疗服务。营利性部分照章纳税，其所得利润，一部分反哺公益性，促进医院发展；一部分用于改善医务工作者待遇，激发医院发展内生动力。这样做，一是可以通过把公益部分做实，把市场部分做活，让公益性和市场性规范协调的发展，相得益彰，互相促进。二是可以把历史形成的大医院的人才、技术、品牌等优势淋漓尽致地发挥出来，放大了医疗服务效能，满足了群众对多样化、多层次医疗服务的需求。三是通过市场性反哺公益性，使破除“以药补医”机制后的补偿渠道又增加一个，可以减轻各级财政压力，更利于推动改革。 目前，云南省人民政府和中国医学科学院阜外心血管病医院(以下简称医科院阜外医院)合作，在昆明新建一所大型心血管病专科医院，旨在立足云南，面向西南，辐射南亚、东南亚；服务云南及邻近省区市人民，服务周边外交，服务桥头堡战略。新医院由提供基本医疗服务的云南省阜外心血管病医院(以下简称云南阜外医院)和提供特需医疗服务的云南泛亚心血管病医院(以下简称泛亚医院)两部分组成，总投资约33亿，病床数1000张。其中，云南阜外医院占地75亩，设置床位700张；泛亚医院占地30亩，设置床位300张。新医院将采取“一院两制”的办法，进行体制机制创新。一是投资多元化。由省级财政安排一定数量的项目启动资金，建设资金不足部分，由云南医投公司负责融资。泛亚医院运营收入在扣除成本、按规定缴纳税收后，将其部分净利润分配给医科院阜外医院、云南阜外医院，形成营利性反哺非营利性的新机制；其余利润分配给云南医投公司，作为其融资收益。二是管理现代化。医院将建立法人治理结构，实现所有权、经营权、监督权“三权”分离。积极探索理事会领导下的总院长负责制，总院长负责对两所医院统筹管理，确保资源共享、平衡发展；总院长下设两名执行院长，分别负责云南阜外医院、泛亚医院的管理和经营。新医院将探索“一站式综合管理服务平台”新模式，取消医院传统副院长、职能部门设置，设立综合管理服务平台；平台下设不同业务职能方向，一站式解决医院行政事务，从而实现管理扁平化，精简人员，提高效率。三是技术高端化。医院投入运营后，由医科院阜外医院向新医院选派具有正高级职称的人员担任全部临床科室、医技科室、主要职能部门主任，并常年有一批高职技术骨干在新医院工作。同时，医科院阜外医院第一时间将其开展的新技术、新方法引入新医院，实现5年内新医院心内科、心外科和血管外科达到国家临床重点专科标准。四是服务多元化。采取分类指导、区别对待的政策，建立两种性质、两种经营模式并存的医院运行体制，实行差别化的医疗服务项目收费政策。云南阜外医院为非营利性医疗机构，医疗服务项目收费执行政府定价；泛亚医院为营利性医疗机构，医疗服务项目收费实行市场定价。五是用人灵活化。给予云南阜外医院一定数量的事业编制，保障骨干人才的引进，其余人员实行合同制聘用。泛亚医院人员通过医师多点执业和合同制聘用解决。建立灵活的绩效分配机制，确保高级专家引得来、稳得住，并形成人才共享、相互流动的良性机制。目前，我们一边进行医院建设，一边进行相关政策措施的研究，将通过建立现代医院管理体制和运行机制，力争为大医院改革破题。 四要鼓励社会力量办医，解决好优质资源不足的问题。落实鼓励社会资本举办医疗机构的各项政策，营造一个良好的投资环境，确立民营医疗机构和公立医疗机构的公平竞争主体地位，逐步培育民营医疗市场。引导和促进民营医院走大专科、小综合发展道路，错位发展、优势互补；走高端化、专科化、特需化的路子，增加优质卫生资源供给，为社会提供多元化、多层次的医疗卫生服务。 当前，医改已经进入深水区，大医院改革已经不可回避。而看医改成效，最核心的衡量标准有三个：一个是看病贵、看病难解决了没有？第二个是作为医改主力军的医务人员积极性调动起来没有？第三个是医疗机构得到发展没有？基于此，笔者斗胆为大医院深化改革开了一个不专业的“偏方”，希望能为大医院改革贡献一条思路。