周金玲
（黑龙江省勃利县妇幼保健计划生育服务中心 黑龙江七台河 154500）
【摘要】目的：讨论子宫内膜异位症药物治疗。方法：对患者进行药物治疗。结论：应用雌激素治疗子宫内膜异位症已有多年历史。孕激素用于痛经较明显而病变轻微的无生育要求或未婚妇女，以暂时缓解症状并防止病情继续发展，常用的药物有炔诺酮(妇康片)、甲地孕酮(妇宁片)、甲羟孕酮(安宫黄体酮)或异炔诺酮等。
【关键词】子宫内膜异位症；药物治疗
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）03-0072-02
子宫内膜异位症(endometriosis)为一种常见的良性病变，主要发生在盆腔以内，但具有远处转移和种植能力。症状一般多表现为周期性发作，且可因病变的部位不同而出现不同症状。下面将子宫内膜异位症药物治疗分析汇报如下。
1.临床表现
1.1 痛经
表现为继发性和渐进性痛经，疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿部。常于经前1～2d开始，经期第一天最剧烈，至月经干净后随异位内膜出血停止而渐缓解以致消失。异位内膜累及子宫直肠陷凹及子宫骶骨韧带时，多有性交痛及肛门坠胀感，经期尤甚。肠道子宫内膜异位症有腹泻或便秘，甚至有周期性便血。卵巢子宫内膜异位症囊肿破裂时，可引起急性腹痛和腹膜刺激征，与宫外孕破裂的症状相似。
1.2 月经失调
有时有经量增多或经期延长，亦有在经前出现点滴出血者。
1.3 不孕
子宫内膜异位症病人不孕率可高达40%，不孕的原因主要与广泛粘连、输卵管闭锁或蠕动减弱影响卵子的排出、孕卵的运行有关。
2.常用药物分类
2.1 雌激素
应用雌激素治疗子宫内膜异位症已有多年历史。但需要剂量较大：己烯雌酚2.5mg，4次/d，连续服用6～26周，则可使异位的子宫内膜萎缩。为了减少不良反应，可以服维生素B6。但经几十年的临床经验认为，它不可能像妊娠那样使其病变得到抑制，反而出现子宫内膜囊样及腺样增生，并有严重的不良反应，如外周性水肿及乳房胀痛、恶心、阴道大量出血芎血栓性静脉炎等。因此，目前大多数人已放弃单用雌激素治疗子宫内膜异位症。
2.2 孕激素
用于痛经较明显而病变轻微的无生育要求或未婚妇女，以暂时缓解症状并防止病情继续发展，常用的药物有炔诺酮(妇康片)、甲地孕酮(妇宁片)、甲羟孕酮(安宫黄体酮)或异炔诺酮等。自月经周期第6～25天服药，4～8mg/d，以抑制排卵，可连续服用3～6个周期。但停药后症状可复发。晚期无生育要求又有手术禁忌证的病人，可用长效醋酸甲羟孕酮(depo-MPA)100～200mg，每月1次。孕激素不良反应有恶心、呕吐、头痛、发胀、乳房胀痛、体重增加等。
2.3 假孕疗法
长期口服大量高效孕激素，辅以小剂量雌激素，防止突破性出血造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。
2.3.1手术前的药物准备，促使病变组织软化，以利于手术时组织的分离和切除。
2.3.2手术时仍残留有内膜异位病变未能切除者。
2.3.3手术后病变复发者。
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实践表明，术前大剂量孕激素准备可因局部组织充血而增加手术出血量，假孕疗法治疗残留异位内膜组织或复发病变时疗效短暂，既不能增加受孕机会，而停药后病变往往又复加剧；此外，药物的不良反应较重，还可能对肝脏造成损害，且治疗过程中易出现突破性出血。鉴于以上各点，目前多主张除对确定不能耐受手术的病人外，一般不宜采用假孕疗法。临床常用的假孕疗法为最初服异炔诺酮，2.5mg/d，逐周增加2.5mg，直到4周后增至10mg/d为止，连续服6～9个月，同时加服炔雌醇，O.05mg/d，以防出现突破性出血；或每周肌内注射甲羟孕酮200mg，连用1年，同时每日加服炔雌醇。用药过程中，应定期检查肝功能，发现异常及时停用。
2.4 雄激素
通过其抗雌激素作用或直接影响子宫内膜细胞的局部代谢，促使异位内膜软化和退化。甲睾酮5mg，舌下含服，2次/d，连服3～6个月，小剂量服药可缓解痛经，但不抑制排卵，故服药期间仍有受孕可能。发现停经后应立即停药，以免引起女胎男性化。
2.5 假绝经疗法
暂时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩，导致短暂绝经，称为假绝经疗法，是迄今为止治疗子宫内膜异位症较有效的方法。达那唑400～800mg，1次/d，月经第1天开始，连服6个月，如术前用药则可服12～14周。不良反应为水肿、多毛、头痛、肌肉痉挛等。一般不良反应发生率低，病人多能耐受。停服达那唑后4～6周内月经恢复，但因此时内膜仍不健全，不宜受孕，一般应待月经完全正常2～3次后再予考虑。服药后受孕率约50%。但治疗后仍有相当一部分人复发。肝功能不好者应为禁忌。现有国产小剂量50mg达那唑栓，阴道用药，每晚放入1粒，疗效与口服达那唑相近，但因无抑制排卵作用，故用药期间仍有月经来潮。该栓剂的优点是通过阴道黏膜吸收并直接作用于病变处而发挥疗效，故无全身不良反应，特别是无转氨酶升高的不良反应，值的试用和推广。
2.6 其他药物
2.6.1棉酚：其作用是直接抑制卵巢，使子宫内膜发生萎缩。用量开始为20mg，2次/d，连服20d，以后改为2次/周，40mg/次，到临床症状减轻时减为20mg，2次/周，5～6个月为1个疗程。但应注意钾代谢的异常。
2.6.2他莫昔芬：他莫昔芬亦称三苯氧胺(TMX)，是雌激素对抗药，用于子宫内膜异位症的剂量是10mg，2次/d，从月经第5天开始口服，连用20d为1个周期，可连用6个周期为1个疗程，或口服TMX 10mg/次，2次/d，连用3～6个月为1个疗程。其不良反应有轻度潮热、恶心、月经周期延长等。
2.6.3萘普生(甲氧萘丙酸钠)：为前列腺合成抑制药，能封闭异位的子宫内膜产生前列腺素，进而抑制子宫收缩。其用法为当出现痛经时口服萘普生550mg，然后根据情况每4～6h服275mg，连服3～5d。少数病人服药后可出现头痛、胸痛等。此药适用于痛经明显而体征轻微或不适宜手术与激素治疗的病人。
2.6.4孕三烯酮(三烯高诺酮，内美通)：是19一去甲睾酮的衍生物，具有强抗孕激素及弱雄激素活性。应用后病人血清中FSH、LH排卵前高峰消失、排卵受抑制、雌激素水平下降。其雄激素作用也可直接抑制子宫内膜，使异位病灶萎缩甚至消失。用法2.5mg，口服，2次/周，6个月为1个疗程。雄激素不良反应及肝功能损害较达那唑轻，但亦有严重肝功能损害发生。
2.6.5亮丙瑞林(抑那通)：是促性腺激素释放激素(GnRH)的同类药物，具体用法：3.75rag，每月只需要肌内注射1次，6个月为1个疗程。在治疗初期，体内性激素的分泌将会有短暂性的增加，原有症状稍加重。1周左右，体内的性激素迅速下降至停经期的状态。同时，由于雌激素的减少，导致停经期的症状出现，如潮热感、阴道分泌减少、头痛、情绪不稳定、性欲减低等。因患子宫内膜异位症而导致不孕的病人，经亮丙瑞林治疗后，有27.6%的病人妊娠。总有效率达82.6%。目前多主张：连续用药超过3个月时，同时应用反加疗法即雌激素替代疗法以防止骨质过量丢失。给予雌激素的量很重要，既能减少不良反应又不降低GnRHa治疗效果，此量称“窗口”剂量。应用GnRHa3个月后需要反向添加治疗，其联合方法：①GnRHa+倍美力O.625mg/d+甲羟孕酮2.5mg/d；②GnRHa+炔诺酮5mg/d；③GnRHa+利维爱2.5mg/d。
2.6.6米非司酮：米非司酮具有抑制排卵、诱发黄体溶解、干扰子宫内膜完整性的功能，是一种孕激素拮抗药，对垂体促性腺激素有抑制作用。用法：米非司酮12.5～25mg/d，3～6个月1个疗程，除轻度潮热外无明显不良反应。
近年来，已经研制出GnRH拮抗药(Gn-RH antagonist)Cetrorelix，正在观察其治疗性激素敏感疾病的效果，其中包括子宫内膜异位症。也有人用释放左炔诺孕酮(左旋18=甲基炔诺酮)的宫内节育器(1evonorg-estrel-releasing，IUD)治疗子宫内膜异位症，有一定疗效，但例数尚不多，有待于进一步积累经验。
【参考文献】
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[2]周应芳，廉玉茹，郑淑蓉.内美通和丹那唑治疗子宫内膜异位症临床疗效的比较.实用妇产科杂志，1994，10（6）：311-313.
论文作者:周金玲
论文发表刊物:《心理医生》2016年3期
论文发表时间:2016/7/29
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