(1.福建中医药大学福建福州350000 2.山东省文登整骨医院山东文登264400）
摘要：第1掌骨基底部骨折是临床手外伤常见的一种骨折，可分为关节外骨折、关节内骨折和完全关节内骨折。诊断及复位容易，主要困难是复位后不易保持。处理不当易造成拇指对掌、外展功能受限。大体分为闭合复位外固定、经皮穿针内固定、切开复位内固定三种治疗方法。作者通过复习文献，现就第1掌骨基底部骨折的有关研究进展作以下综述，以期对临床实践有所裨益。
关键词：第1掌骨；骨折；治疗
Summary ：The base of the first metacarpal fracture hand injury is a common clinical fractures can be divided into extra-articular fractures, intra-articular fractures and internal full-articular fractures. Diagnose and reset easily, the main difficulty is not easy to maintain after the reset. Easily lead to improper handling of thumb is limited on the palm, outreach functions. Divided into closed reduction and external fixation, percutaneous pinning fixation, cut fixed within three treatments reset. The authors review the literature, is now used for the research advances in the base of the first metacarpal fracture on the following overview, in order to be beneficial in clinical practice.
Keyword ：The first metacarpal；Fracture ；Treatment
[中图分类号] R274.1[文献标识码]A文章编号：
1.解剖学基础
第1掌骨短而粗，体呈棱柱形稍向背侧弯曲。体的外侧由浅层到深层分别附着拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇内收肌，在手掌拇指侧形成一隆起形成大鱼际肌，完成拇指作展、屈、对掌、内收等动作。另第1掌骨底也为拇长展肌的附着点，使拇指外展。远侧端为掌骨小头，呈球形与拇指近节指骨底形成滑车关节。近侧基底部有鞍状关节面，与大多角骨的鞍状关节面相对而形成鞍状关节。拇指腕掌关节分别由外侧韧带、掌侧韧带、背侧韧带、第1掌骨间韧带包裹。第1掌骨骨折多发生在基底部，或基底部骨折合并腕掌关节脱位，易出现畸形愈合、创伤性关节炎。
2.骨折分类
2.1关节外骨折位于第1掌骨基底1cm外，骨折线横行或斜行于掌骨基底部，但不与关节相通。多有桡背成角移位。2.2关节内骨折
Bennett骨折：第1掌骨基底部骨折合并拇指腕掌关节脱位。多由第1掌骨受轴向暴力所致，骨折线自掌骨基底部上方斜向外下方并进入腕掌关节，掌骨基底内侧的三角形骨块由于有掌侧韧带相连而保持原位，背侧骨块因受拇长展肌牵拉和拇长屈肌、拇内收肌收缩的影响，滑向背侧和外侧，造成背侧骨折块从大多角骨的鞍状关节上脱出，形成脱位。Rolando骨折：临床较少见，可认为是粉碎型的Bennett骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形，基底碎成3块或多块。
3.治疗
3.1关节外骨折
一般采用保守疗，拔伸牵引、手法整复成功后就相对比较稳定，可用第1指蹼间隙的U形短臂石膏托固定拇指外展位4周。不稳定骨折可用两枚克氏针交叉固定骨折端，或沿第一掌骨纵轴纵行穿针固定。
3.2 Bennett骨折
对于该损伤可以接受的脱位限度尚有争议，有人认为骨折有1～3mm的台阶均可提供良好的关节稳定性。但解剖位愈合可明显减少创伤性关节炎发生的机会，有利于关节运动功能的恢复[1]。由于拇长展肌及拇伸肌向上牵拉骨折远端，而基底部三角骨块被骨间韧带固定于原位。所以Bennett骨折复位比较容易，但维持复位却相当困难。
3.2.1闭合复位外固定
石膏固定陈向军[2] 提出在手法复位满意后，用浸好的石膏绷带在第1掌骨基底部和腕掌部尺侧做‘‘∞”形加压包扎，并把石膏延续到前臂下段。拇指呈外展，使其与前臂桡侧约成35°，维持至石膏凝固，绷带悬吊前臂于肘关节中立位。谭宗奎[3]对石膏进行改良，崔松体[4]制作改良制作前臂旋转石膏托固定，梁伟根[5]制成石膏铝板外固定，陈金辉[6]a型石膏环固定。
鸭形固定架该固定器由鸭嘴和鸭颈两部分组成。手法复位满意后,用粗铁丝制作的鸭形固定架套在拇指上，鸭嘴和鸭颈部对第1掌骨基底部产生协同压力，维持位置不变，用绷带包扎固定，松紧适度[7]。单先康[8]等报道鹅型外固定器治疗第1掌骨骨折，取得满意疗效。
牵引夹板取长约25cm、宽3～4cm的杉树皮一块，铅丝一根，胶带及绷带、压垫若干，橡皮筋数根。把铅丝弯折成“∩”形，宽度与夹板适中，近端与杉树皮用胶带粘合一起，塑形成所需外展角度夹板，另备一“S”形拉钩。手法复位满意后，在骨折端背、桡侧各放一加压垫，胶带固定。放上可塑夹板，用橡皮胶粘固于前背桡侧，再缠以绷带，橡皮筋加强固定，在“S”形拉钩的铅丝远端套上橡皮筋数条，保持牵引力量及方向，牵引重量视骨折重叠情况及患者的耐受力而定[9]。赵兴玮[10]等对其改良制成拇指休息位夹板，治疗效果可。拉顶复位器主要由外展板、掌骨钳、活动套柄、压力钉及夹板组成。外展板和被掌骨钳固定的第1掌骨头顶端相连，形成一对相互作用的杠杆，从而矫正骨折端向桡背侧成角畸形状态[11]。
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外固定支架固定器由掌骨段、前臂段及牵引装置组成，掌骨段呈U形，包绕第1掌骨背、桡、掌3面。前臂段亦呈U形，与掌骨段成145°，拇指外展35°。牵引装置呈矩形，置于掌骨段桡侧，与掌骨段重叠2cm连接，远端呈N形。复位成功后，安放固定器，以绷带穿越固定器上固定孔，并将固定器与第1掌骨及前臂固定，将橡皮筋的另一端与牵引杆相连接，借助橡皮筋持续牵引拇指[12]。通过外固定支架重建骨杠杆，形成一种新的动力平衡。使折端处于一个相对稳定的复位状态，以达治疗目的。苏高荣[13]制成自制三点式外固定架固定,李文锋[14]等设计微型外固定器治疗Bennett骨折。
3.2.2经皮穿针内固定
局麻或臂丛神经阻滞麻醉下进行，牵引拔伸第1掌骨于外展位，同时另手示中指向上提按，拇指向下挤按，即可听到咯噔一声，复位成功后。取2枚1.5mm克氏针分别从掌骨干背侧交叉进针，针尖斜向穿至大多角骨。也可用1枚克氏针固定于第2掌骨上，加强稳定性[15]。经皮穿针内固定较闭合复位更稳定，便于早期功能锻炼。Greeven[16]报道经皮穿针内固定治疗不稳定第1掌骨基底部骨折，取得满意疗效。张江平[17]运用3枚1mm克氏针先后固定第1掌骨基底与骨折片、第1掌骨基底与第2掌骨、第1掌骨基底与大多角骨固定，效果肯定。
3.2.3切开复位内固定
对于手法整复失败者、陈旧性骨折者及Rolando骨折，可采用切开复位内固定术。以第1腕掌关节背侧为中心行弧形切口，于拇长展肌腱间分离进入，纵向切开关节囊关对骨膜作适当剥离。在直视下复位后用两枚克氏针交叉固定或螺钉、微形钢板[18]固定。有人认为切开复位创伤较大，不仅破坏骨折端血运而且增加了感染机率。安放内置物时对关节囊进行削离，增加软组织的损伤及术后粘连机会，同时减少了关节囊、韧带对三角骨块的固定作用，从而增加了手术难度。
3.3 Rolando骨折
Rolando骨折尚无最佳治疗方案，石膏管型固定或皮牵引，常得不到满意疗效。有时行切开复位内固定，也无法固定小而粉碎的小骨块。
4.讨论
综上所述,第1掌骨基底部骨折治疗方法大体可分为闭合复位内固定、经皮穿针内固定、切开复位内固定,各有利弊,尚无“金标准”。闭合复位外固定治疗具有操作简便易行,无创伤但稳定性差，易造成局部皮肤压疮以及固定不牢靠骨折再次移位，导致畸形愈合、骨性关节炎的发生。切开复位内固定可以避免手法闭合复位的弊端,可以达到骨折解剖复位﹑固定稳定可靠﹑术后即可行早期功能锻炼等优点,但增加了切口感染的机会,再次破坏了骨折端的血运﹑关节囊的完整性,二次手术等弊端。手法复位闭合穿针规避了前两者的弊端,具有操作简便﹑创伤小﹑骨折愈合快﹑固定可靠的优点。我们在处理第1掌骨基底骨折时，首先应明确诊断及分型，然后根据病情的不同，选择一个正确的治疗方法，是治疗成功的关键。
参考文献
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收稿日期：2015-09-13
论文作者:周清 王晨霖
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/27
标签：掌骨论文; 基底论文; 固定器论文; 关节论文; 石膏论文; 拇指论文; 前臂论文; 《健康文摘》2015年12期论文;