1.平凉市中医医院 甘肃平凉 744000；2.定西市渭源县中西医结合医院 定西渭源 748201
关键词：手法；骨关节炎；膝
膝骨性关节炎是以关节软骨退变为主要病理特征，同时涉及关节周围其他组织病变的一种退行性疾病。1994年膝关节周围组织病变的重要性开始受到重视【1】，临床上以手法推拿联合股四头肌等长收缩锻炼以改善软组织粘连，提高关节稳定性为切入点治疗此病得到了临床大力应用。自2014年4月至2017年4月采用上述疗法治疗膝骨性关节炎，取得了良好效果，现总结如下。
1 临床资料
本组88例（102膝），男40例（43膝），女48例（59膝），年龄40-72，平均54.2岁，病程3-18年。入选者参考中华医学会骨科分会、中华医学会风湿病分会2002年骨关节炎诊治指南草案膝关节炎诊断标准拟定。纳入标准：① 符合膝骨性关节炎诊断标准者；②根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，站立位X线片分为5级，分别计0～4分，纳入的病例是0-3分。③近一周内未使用药物及其他疗法治疗者；排除标准：①不符合膝骨性关节炎诊断标准者；②合并膝关节半月板及韧带损伤、滑膜炎大量积液、膝关节肿瘤及结核；③合并有心、肝、肾、造血系统、皮肤病等严重原发性及精神病患者。
2 治疗方法
穴位点按配合手法推拿：穴位选取阳陵泉、犊鼻、阿氏穴、内外侧膝眼、血海、鹤顶、足三里。上述穴位各用牦牛角点按十秒后手法治疗：①髌股关节松解法：患者仰卧位，膝关节伸直，术者先对膝关节周围软组织用轻手法按摩数分钟，然后以右手拇、食、中指钳住髌骨内外侧缘，顺下肢轴线上下滑动并上提1分钟，并用牦牛角轻刮髌骨内外侧缘的软组织，使髌骨关节间隙扩大。之后膝关节屈曲，拇指卡按髌骨上缘，在伸膝关节的同时顺势向下反复推按髌骨十余次，力度逐渐加大。②膝部经筋松解法：以髌骨为中心沿髌骨周缘寻找痛性结节和条索状痛点，用牦牛角垂直揉刮痛性结节后用力弹拨条索状痛点，反复5～10次。③屈伸关节法：患者坐位主动尽最大力量屈伸膝关节，然后俯卧位，术者用手握住患肢踝关节，将小腿向臀部屈曲加压，以患者出现疼痛为宜，然后仰卧位用劲上提使膝关节过伸至最大。维持2分钟。以上手法隔日1次，10天为1疗程。
股四头肌等长收缩锻炼：静力收缩锻炼：开始一周收缩和舒张各40次，2周后达80次，3周后达100次。早晚各一次。目的是维持和加强肌力。最大等长收缩锻炼：一月后肌力增强后进行。仰卧位，膝后垫食盐袋使膝关节屈曲20°，并让膝持续用力下压盐袋致膝无力为止，休息5 min后做第二次练习，每组练习5次，每日3次。目的是增加肌肉耐力和膝关节内在稳定性。直腿抬高运动：仰卧位平躺，腿伸直抬起，与床成45°角，让大腿肌肉保持绷紧、绷直到酸困后慢慢放下。反复50个，50个为一组。
3 治疗结果
疗效评价方法 采用日本骨科协会（JOA）膝骨性关节炎评分系统对治疗前后进行疗效评估【2】。评分系统包括4项：疼痛和步行距离（30），上下楼梯时使用扶手情况（25），关节功能活动度（35），肿胀情况（10分），总分100分。根据治疗前后评分计算改善率评价疗效。改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（满分-治疗前评分）*100%。根据改善率将疗效分为治愈（改善率100%）、显效（60%≤改善率≤100%）、有效（40%≤改善率≤60%）、无效（改善率<40%）。
结果本组102膝，治愈38例，显效46例，有效 12例，无效6例。治疗前后JOA膝骨性关节炎评分结果见表1。治疗后膝关节疼痛缓解，股四头肌肌力及关节活动度改善明显，关节功能恢复良好。总有效率达94%。
4.讨论
膝骨性关节炎是骨科常见病，常出现关节周围软组织粘连、韧带钙化，进而引起关节疼痛和活动障碍，严重影响日常生活。本治疗方案针对膝骨性关节炎“力平衡失调”的病变本质，以中医“经筋学说”为指导，从解决膝周“经筋”病变为突破口，着力于膝关节力学环境的改善和稳定性的提高，最终恢复关节正常功能。中医膝部经筋的“结”，“聚”点从西医力学要素相当于膝周肌肉韧带应力的集中点，从解剖学看则是神经分布最丰富的部位。当膝周的软组织受到损伤后局部出现渗出，渐进发展为痛性结节。而人体为适应膝关节炎病后膝部软组织的高应力，膝周肌肉韧带会出现痉挛，筋膜肌肉代偿性增生肥厚，脂肪垫出现充血、水肿、肥厚等一系列无菌性炎症改变，上述组织的增生肥厚导致筋膜室内的压力和表面张力增高，这些因素对“结”、“聚”点分布的神经产生压迫和牵拉【3】促使膝关节炎患者膝外疼痛【4】。髌股关节松解法主要是松解髌支持带、股四头肌及肌腱的粘连，增大髌股关节间隙，恢复纤维组织的弹性，减少髌股关节间压力，促进髌骨下关节软骨的新陈代谢，改善髌股关节的活动度及髌股关节炎症状【5】。膝部经筋松解法通过揉刮、弹拨痛性条索配合股四头肌等长锻炼，解除髌骨周缘软组织粘连，使膝关节滑液更好的润滑关节，改善膝关节血运及关节软骨营养代谢，在缓解膝关节局部肌紧张的同时【6】，促进了无菌性炎症物质的吸收，从而降低了骨内压【7】。股四头肌软弱萎缩一方面可引发关节不稳，使髌股关节面、胫股关节面应力分布不均；另一方面可损害关节本体感觉系统，进一步影响膝关节稳定，膝关节不稳又加速了膝关节炎病变进程，膝关节症状遂持续加重。肌力下降使关节软骨表面承受较高的压力负荷，而在活动时关节软骨受损害的风险较平常也大大增强【8】。基于以上观点，依据“运动能预防和治疗肌肉萎缩”与“运动能使肌肉体积增大，重量增加，肌力提高，肌组织中结构成分变化”理论【9】，通过不会增加膝关节疼痛和关节软骨损害的股四头肌等长收缩锻炼，在增强股四头肌肌力，改善和提高膝关节稳定性和抗负荷能力的同时，还延缓或阻断“肌力下降→关节不稳→关节软骨磨损加重→膝骨性关节炎加重→肌力下降”的恶性循环机制。文献证实股四头肌等长收缩锻炼还有预防骨性关节炎发生的作用【10】。关节屈伸法可松解膝后侧关节囊、膝前侧、股四头肌及肌腱粘连【11】。穴位点按以达疏经通络，消肿止痛的作用。
此联合治疗方案可松解关节粘连，缓解肌肉挛缩及纤维化、中断炎性反应，降低关节痛觉敏感性，增强股四头肌肌力，改善关节应力状况，提高关节稳定性，改善关节活动度及灵活性，解决了膝骨性关节炎“力平衡失调”的根本问题，同时通过改善膝关节血液循环和关节滑液代谢，促进了无菌性炎症物质的吸收和关节软骨对营养物质的利用而达到治疗此病目的。采用牦牛角穴位点按和牦牛角松解膝部经筋，除了避免长期对拇指造成的积累性劳损外，松解时力量比单纯拇指力量大，松解更彻底，效果更加理想，且牦牛角圆钝，不会造成膝关节软组织损伤。本联合治疗方案操作简单，安全有效，易于掌握，可推荐作为膝骨性关节炎初期和中期的患者使用。
参考文献：
[1]Moskowitz等著，王学谦等译．骨关节炎—诊断与治疗[M1第1版．天津：天津科技翻译出版公司．2005：3，87，296．
[2]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评定标准【M】.人民卫生出版社，2005：203-204.
[3]赵勇，郭振芳，董福慧.经筋痹痛与软组织张力的相关性探讨【J】.北京中医药大学学报，2003，26（6）：85-86.
[4]赵勇，秦伟凯，顾力军.针治疗膝骨关节炎疼痛的病例对照研究【J】中国骨伤2012，25（5）：361-362.
[5]杜宁，陆勇.手法促进膝骨性关节炎软骨修复的MRI病例对照研究【J】.中国骨伤，2008，21（11）：824-827.
[6]孙奎，鲍学梅.针刺配合手法调整膝关节肌力平衡治疗膝骨性关节炎的临床对照试验【J】.中国骨伤，2008，21（11）：824-827.
[7]李建华，龚利，吴哲，等.推拿对膝骨关节炎膝伸屈肌肌张力的影响【J】.中国骨伤，2011，24（7）：575-577.
[8]S h a r m a L .L o c a l f a c t o r s i n o s t e o a r t h r i t i s [ J ] .C u r r e n t O p i -n i o n i n Rh e u ma t o l o g y，2 0 01. 1 3：4 41 —4 46 .
[9]胡永善.运动疗法应用研究进展【M】.北京：人民卫生中国出版社，2010，7-8.
[10]曹龙军，章礼勤，周石等. 膝关节骨性关节炎患者股四头肌动员能力和肌力储备改变的研究【J】.中国康复医学，2 0 1 2，2 7（1）：31-33.
[11]杨济，何名江.拨发治疗退行性膝骨关节炎【J】.中国骨伤，2012，25（5）：411-412.
通讯作者：柳广运，男，1981年4月出生，硕士研究生，骨科主治医师。
论文作者:柳广运1,漆成军2,司亮1,禹涛1,王军1,马慧琼
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第28期
论文发表时间:2018/3/12
标签：膝关节论文; 关节论文; 关节炎论文; 髌骨论文; 经筋论文; 软组织论文; 软骨论文; 《中国误诊学杂志》2017年第28期论文;