刘斌 赵应池 刘洪 马洪 金燕 刘远梅
(贵州遵义医学院附属医院小儿普胸泌外科 贵州 遵义 563000)
【摘要】 目的：比较在小儿腹腔镜阑尾切除术中，采用结扎及电凝处理阑尾系膜的安全性与有效性。方法:随机抽取2012年9月至2014年9月间，50例急性或慢性阑尾炎患儿，均行腹腔镜阑尾切除术，术中分别应用结扎（25例）和电凝（25例）处理阑尾系膜，比较两组的手术时间、出血量、血肿形成、使用合成夹数、术后胃肠功能恢复时间及住院时间。结果:电凝组的手术时间、血肿形成及使用合成夹数目均明显少于结扎组（P<0.05）；两组出血量、术后胃肠功能恢复时间及住院时间比较均无统计学意义（P > 0.05）。结论:在小儿腹腔镜阑尾切除术中，运用电凝处理阑尾系膜能够缩短手术时间，减少血肿形成及合成夹使用，是一种经济、安全、有效的手术方法。
【关键词】 小儿外科；腹腔镜阑尾切除术；结扎；电凝
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）23-0131-02
小儿阑尾炎是小儿外科常见及多发病，对于诊断明确的病例均需要手术治疗。目前腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy, LA）已成为公认的手术方式，具有创伤小，切口美观，疼痛轻，术后恢复快，住院时间短及术后并发症少等优点[1]。术中妥善处理阑尾系膜及阑尾残端是手术成功的关键[2]。我院从2010年开始采用电凝钩处理阑尾系膜并取得良好效果，本文通过回顾总结，比较单纯结扎及电凝钩在LA中使用的安全性及有效性的区别。
1.资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取2012年9月至2014年9月间，50例患儿，男性20例，女性30例；年龄3～10岁，平均6.5岁，术前根据病史、症状、体征及辅助检查均明确诊断为急性阑尾炎（38例）或慢性阑尾炎急性发作（12例）；术后诊断单纯性阑尾炎18例，化脓性阑尾炎20例，坏疽性阑尾炎12例。
1.2 手术方式
采用改良三孔法，气管插管全身麻醉，脐环右上缘置入5mm trocar作观察孔，分别在脐环左下方及耻骨联合上2cm处置入5mm trocar操作孔，气腹压力维持在10mmHg，调整手术台使患儿右侧抬高20～30度，头低15～20度。首先探查腹腔，分离粘连，沿结肠带寻找阑尾，如遇腹腔脓液多时先用吸引器将脓液吸净，抓钳提起阑尾尖端，展开阑尾系膜。
结扎法：寻找暴露阑尾系膜根部无血管区（系膜血管窗），分离钳钝性自内向外侧分离，在系膜窗处建立隧道，经操作孔引入10cm丝线，直视下分别于靠近阑尾根部及其远端约0.3cm处结扎两处，最后用电凝钩紧贴阑尾离断阑尾系膜。
电凝钩法：提起阑尾尖端并向右下腹腹壁方向牵拉，使阑尾系膜呈扇形展开并有一定张力，紧贴阑尾浆膜从尾端向根部方向凝切阑尾系膜，缓慢推进至阑尾根部，直至阑尾系膜完全从阑尾表面剥离。
以上处理后若系膜血管仍有出血，可用操作钳提起出血系膜，使用低流量电凝止血，若仍有出血，则用合成夹夹闭出血点，直至术区无活动性出血，再行下一步操作。
阑尾根部行丝线结扎一次，距离结扎线以远约2cm再结扎一次，在两处结扎线间电钩烧断阑尾，切除的阑尾自脐部戳孔取出；若遇阑尾直径稍大或为化脓及坏疽穿孔性阑尾，为避免切口感染，经操作孔送入自制指套标本袋，将阑尾装入袋中后连同trocar一并取出，根据具体情况决定是否冲冼创面及放置引流。
1.3 观察指标
手术时间、出血量、是否血肿形成、使用合成夹数、术后胃肠功能恢复时间、住院时间
1.4 统计学方法
数据以均数±标准差(x-±s)表示，采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05认为有统计学意义。
2.结果
各组手术均成功在腹腔镜下完成手术。手术时间从切皮开始计算，至缝合完毕为止。电凝组的手术时间明显低于结扎组，同时，术中血肿形成及合成夹使用数目均明显少于结扎组（P<0.05），而电凝组及结扎组出血量、术后胃肠功能恢复时间及住院时间比较无统计学意义（P>0.05）。详见表1。
表1 结扎组与电凝组各项指标比较
*
注：*与结扎组比较，P<0.05
3.讨论
急性阑尾炎是小儿外科常见的急腹症，由于小儿阑尾壁薄，穿孔率高，同时大网膜发育不完善，以致对感染的局限能力差，常迅速发展为弥漫性腹膜炎，因此早期收治的患儿病情较重[3]，随着家属对该病重视及科普宣传，早期就诊的患儿逐渐增多，但病史采集不全面、查体不合作、早期体征不典型等原因常造成诊断困难，往往需手术探查。研究证实[4]，LA与传统开腹阑尾切除术比较，其优越性是住院时间短、术后并发症少、恢复快，而且对于小儿阑尾炎，早期不能明确诊断的病例，术中探查较开腹手术创伤小，探查视野宽，对于腹膜后、肝下异位阑尾寻找和切除更显其优越性；对于肥胖患儿，减少术后切口并发症更加适合，因此，LA已逐渐取代开放手术成为小儿阑尾炎治疗的主要手段。然而，我们在追求切口小、出血少、疼痛轻、康复快、住院时间短等便利的同时，却忽略了手术费用的问题，技术手段的不断提高并没有降低住院费用，究其原因，很大程度上与术中使用的器械及材料有关。
目前国外LA中常使用吻合器处理阑尾残端及系膜，一种使用切割缝合器单独或一并处理阑尾及其系膜，另一种使用超声刀处理系膜，切割缝合器处理阑尾残端[5]，国内多采用肽夹、合成夹、打结器或超声刀等处理系膜及阑尾残端。切割闭合器、超声刀、合成夹价格较贵，不仅如此，钛夹是金属材料，留存体内后形成异物，不仅容易引起肠管粘连，而且对该部位以后行CT及核磁共振等影像学检查造成干扰；用钛夹夹闭阑尾根部，易出现割裂阑尾，钛夹松动、脱落甚至发生肠漏等现象[6]。考虑以上因素，本课题组选择单纯使用电凝刀或结扎法处理阑尾系膜，两种方法均不需要配备一次性耗材，极大减少医疗费用，且基层医院也具备开展该项操作的能力，便于普及运用。
结果表明：与结扎组比较，电凝刀组手术时间短，血肿形成少，基本不使用合成夹止血；同时两组出血量、术后胃肠功能恢复时间及住院时间无统计学意义。分析原因，首先，阑尾系膜动脉一般只1～2支，主干起始部与阑尾浆膜间形成三角形无血管区（阑尾系膜窗）[7]，然后与阑尾并行，血管逐渐变细，最后终止于阑尾尖端。电凝组从阑尾尖端开始凝切，避免在系膜窗内操作，可以极大减少误伤血管的机会，降低血肿的形成，而结扎组需在系膜窗建立隧道，容易损伤该处血管，血肿形成后不仅影响手术视野，而且延长手术时间；电凝组术中利用分支血管与阑尾浆膜间细小间隙，紧贴阑尾浆膜凝闭阑尾系膜动脉终末分支，高频电刀穿透深度达2～5mm，对于该处分支动脉能够凝闭可靠，同时阑尾尖端系膜脂肪往往较根部少，血管走向清晰，由远及近逐步将系膜血管从阑尾浆膜处剥离，不仅安全，而且高效；另外，电凝刀头部细小，前段为钩状，方向容易掌控，更加适合细小腔隙的操作。
电凝组有1例手术过程中出血，原因在于未紧贴阑尾浆膜分离，阑尾牵拉张力不够，造成系膜血管显露不充分，后提起出血点，使用合成夹夹闭止血成功，这也引申出问题，LA主要为急诊手术，手术人员主要为值班人员，缺乏相应的手术经验及技巧，但我们认为通过简单的培训后，相关人员均可掌握相应的技巧，手术效果与主治医师并无区别，可以得出LA是一项很好的腹腔镜手术能力培训模型，与相关报道一致[2]。
关于电凝处理阑尾系膜的方法，国内有相似报道，但所使用的方法步骤繁琐，往往需要凝闭血管后再逐步剥离；有学者同时使用双极和电凝钩反复多次凝闭血管，手术时间明显延长；另有学者先凝闭阑尾动脉，再靠阑尾侧电凝切开阑尾系膜，逐步至阑尾根部，出血风险较大[8,9]。
在小儿LA术中使用电凝技术处理阑尾系膜，我们的经验是分离粘连，充分暴露阑尾及其系膜，将阑尾尖端适当上提，使系膜有一定张力，紧贴阑尾浆膜，在浆膜与分支血管间隙内由远及近缓慢凝闭血管，近系膜窗时适当放慢速度，认清系膜主干血管走行，将系膜从阑尾浆膜层完全剥离。
总之，小儿LA中使用电凝技术处理系膜血管，是一种安全、经济、高效的手术方法。
【参考文献】
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论文作者:刘斌,赵应池,刘洪,马洪,金燕,刘远梅
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第23期
论文发表时间:2016/8/9
标签：阑尾论文; 手术论文; 小儿论文; 阑尾炎论文; 浆膜论文; 血管论文; 时间论文; 《医药前沿》2016年8月第23期论文;