【摘要】 人参白虎汤是伤寒经方，常用于清泄暑热，主治热病津气两伤证，不在冬季使用。现通过临床使用，只要符合阳明热证的大汗，大热，大渴，脉洪大的四个标准，不论节气，均可大胆使用人参白虎汤，扩大了人参白虎汤的使用范围和条件。
【关键词】 人参白虎汤；冬季；汗证
【中图分类号】R243 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2019）04-0231-01
人参白虎汤即白虎加人参汤，始见于《伤寒论》，由知母、石膏、甘草、粳米、人参等药组成。后世通常认为其有清热、益气、生津之效，故常用于清泄暑热，主治热病津气两伤证。但若据此经验，以为人参白虎汤仅限于治疗暑热，难免过于狭隘。我科曾收治一高龄患者，使用人参白虎汤治疗汗证而见奇效，特报道如下，供同道指正学习。
患者为男性，85岁，因慢性阻塞性肺疾病急性加重于2014年11月住我院呼吸内科。患者主要临床表现为：喘息、气紧、心慌，动辄加剧。主要体征有：汗多，皮肤潮湿；血压低，收缩压70～80mmHg；双肺干湿鸣音，心率120～130次/分，节律不等。中医四诊患者身材较魁梧，卧床，呼吸较急促。舌质红润，有黄苔，稍干。脉滑。患者汗多，口干，尿黄，大便结燥。辅助检查：常规WBC18.2×109/L；肺部CT提示慢支炎，肺气肿，肺部感染；心电图提示快速心房纤颤。空腹血糖9.8mmol/L，餐后两小时血糖15.8mmol/L。入院西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重，慢性肺源性心脏病，心房纤颤，2型糖尿病等。常规给予抗炎、解痉、平喘等治疗。患者喘息、气紧的症状逐渐好转，但时有反复。血压仍然偏低，收缩压在75～90mmHg波动，需要多巴胺进行升压维持治疗。
初据患者喘而有汗，舌红苔黄干，脉滑等特点辩其为麻杏石甘汤证，投予麻杏石甘汤。治疗后患者临床症状减轻，喘息气紧好转，出汗亦减少，但并未达到根治的程度。与此同时，患者心房纤颤的情况加重，一用麻黄，心率最快可达160次/分。需要西地兰等洋地黄制剂控制心率。患者仍然汗多、气紧。伤寒论63条说，“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”另伤寒论第162条说：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”经典反复强调麻杏石甘汤证为无大热者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆再反复多次中医四诊，观其仍然舌红，苔干黄，无津液，脉滑，食欲可，尿少偏黄，大便干燥。同时，注意到其人极度口干，口渴难耐，饮水而不解渴，脉象有来盛去衰的特点。综上，最后考虑为阳明热证，修正辨证为阳明热证的人参白虎汤证。逐投予人参白虎汤加山药、黄精等气阴双补之品，并结合抗炎、平喘等西医治疗而后效果显著：患者黄燥苔尽去，汗止，口渴明显缓解，大便通畅。喘息逐渐控制，血压开始上升，并逐步恢复正常，收缩压100～120mmHg，心率90次/分左右。
人参白虎汤初见于伤寒论第26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。人参白虎汤在伤寒论中共出现5次，除上述条目外，还分别见于伤寒第168条，169条，第170条，第222条：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”；“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者”；“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，人参白虎汤主之”；“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”等。传统观念中，人参白虎汤常用于夏季中暑高热，津气两伤患者，而少有冬季、高龄患者的应用。伤寒论原文就说：“此方立夏后、立秋前乃可服，立秋后不可服。正月尚冷，亦不可与之，与之则呕利而腹痛”。
通过上述条目的回顾，白虎人参汤证的病机可以总结为“热结在里，表里俱热”，其核心症状是口渴，而且由于津气两伤，所以渴欲饮水数升。而该患者恰恰就是口渴难耐，饮水而不解渴。因为患者有糖尿病的缘故，入院也血糖偏高，故仅考虑口渴为糖尿病引起，并未对其口渴原因进行进一步分析。糖尿病可导致患者气阴两伤出现口渴，同样，阳明热证也可导致气阴两伤出现口渴。另外，因该例患者体温一直正常，故也未曾考虑使用人参白虎汤，临床也迟迟未见明显疗效。经初诊治疗罔效后，再度分析病机，才发现是由内热引起的，为阳明热证中的肺胃实热。而且因为病程过长，导致患者一度出现阳明腑实证（大便困难），即承气汤证。患者舌红，苔黄燥、无津液，尿少偏黄，大便干燥、困难，口渴，辨证为阳明热证加腑实证，热在肺胃，津气两伤，逐投予人参白虎汤加减而显效。
吴鞠通在《温病条辨》中将白虎汤的证治归纳出“四大”，即身大热，口大渴，汗大出和脉洪大[1]。通过该病例的复习，有理由认为四大热症“大热、大渴、大汗、脉洪大”实际上是使用人参白虎汤的基本标准而非白虎汤。因为大渴，已经明显气阴两伤，必须加人参、黄精等气阴双补之品。
本例患者病重，住院时间在冬季，且为老年高龄，按常理不会考虑大清热疗法。但实际上只要是阳明热证就可以考虑使用人参白虎汤，而不是过多考虑季节因素。这也提示，如果中医理论不扎实，掌握不了病机，临床就不敢放胆用药。另外，过硬的临床基本功也是必须的。本例病案就存在对典型脉象的诊断不足，诊断来盛去衰的洪脉本应该是基本功，但临床反复多次脉诊而不识，也反应出中医基础技能的缺失。
【参考文献】
[1]吴瑭.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，2012:21.
论文作者:胡晓波
论文发表刊物:《医药前沿》2019年4期
论文发表时间:2019/4/18
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