摘要：类风湿关节炎是一种发病机制尚不明确,且临床症状较复杂的疾病。类风湿关节炎是一种难治愈性疾病,在临床上常表现为关节痛、皮温升高、关节屈伸不利、关节畸形等症状,且多病程较长,缠绵反复,致残率高。文章从类风湿关节炎的慨念，类风湿关节炎的症状来阐述。并结合实际临床案例来分析。
关键词：类风湿关节炎；中医诊疗方案；临床分析
类风湿性关节炎是一种以关节病变为主的慢性全身自身免疫性疾病。主要临床表现为小关节滑膜所致的关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵直、畸形、功能障碍。在我国类风湿性关节炎的患病率为0.24-0.5%，女性多于男性，约2-3:1，任何年龄均可发病，以20-50岁最多。患者生活质量明显低于常人，约有41%患者发病1年后就出现骨质破坏，50%患者10年后有不同程度的劳动力缺陷。由此给患者和社会带来了沉重的经济负担，本病多为一种反复发作性疾病，致残率较高，预后不良，目前还没有很好的根治方法。
一、概述
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病,以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。其发病率约占世界人口总数的0.5%-1%,在我国约为0.3%,有近400万患者在疾病早期多表现为关节疼痛、肿胀和功能障碍,随着病情发展过程中骨质的不断破坏,晚期则会出现关节僵硬和畸形,关节功能丧失,股体功能废用,是造成我国人群劳动力丧失和致畸致残的主要病因之一。除了关节病变以外,RA还可有关节外表现:主要包括骨质疏松和血管炎、血液系统损害、肺部疾病、心血管疾病、肾脏病变等。
类风湿关节炎的症状其突出的临床表现为：反复发作的、对称性的、多发性小关节炎，以手掌、腕、足趾等关节最常见。 早期呈现红、肿、热、痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的强硬和畸形，并有骨和骨骼肌萎缩，是一种致残率较高的疾病。从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌腱)，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。因此病人除了有以上关节炎的表现外，还可有其他全身性表现，如发热、疲乏无力、体重减轻、皮下结节、心包炎、胸膜炎、周围神经病变、眼病变、动脉炎等。 病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见;颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限;髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
三、研究目的
通过对332例类风湿关节炎(RA)患者的临床资料及中医证候特点的因顾性分析,探讨RA患者不同中医证候的分布规律,并分析其中医证候与临床表现、疾病活动度、关节功能分级、双手X线分期、相关检查及实验室指标等的相关关系。为RA的中医辨证治疗提供部分的循证医学证据。
1、研究对象
本研究临床病例共332例,均来自2012.01-2013. 09于某医院风湿科住院的RA患者。本科住院患者，男83例，女249例，男女比例约1∶4；最小年龄16岁，最大年龄80岁，平均年龄（54.51±13.73）岁；病程最长31年，最短6个月，平均病程（5.70±4.81）年。
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治疗方法
（）1中医辨证论治：①风湿痹阻证，用羌活胜湿汤加减；②寒湿痹阻证，
用乌头汤合防己黄芪汤加减；③湿热痹阻证，用宣痹汤合三妙散加减；④痰瘀痹阻证，用小活络丹加减；⑤气血两虚证，用八珍汤合蠲痹汤加减；⑥肝肾不足证，用独活寄生汤加减。气血运行不畅，脉络痹阻是本病的重要病理环节，贯穿疾病始终。因此，在住院期间，选用具有活血化瘀作用的中药注射液，如丹参注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液、银杏达莫注射液等静脉滴注。根据病情特点，辨证选用中成药雷公藤多苷片、白芍总苷胶囊、正清风痛宁片、昆明山海棠片，益肾蠲痹丸等。并配合针灸疗法，辨证取穴或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血、穴位注射。在住院期间，根据病情及临床实际，选择中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药薰治、中药全身浸浴、中药穴位贴敷等。辨证选用外用药物，如偏寒湿痹阻者，酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物，偏湿热痹阻者，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品，偏痰瘀痹阻者，酌情选用活血行瘀、化痰通络之品等。
（2）西医用药：常规应用甲氨蝶呤片10mg/周，口服，并于服甲氨蝶呤片的第2日予叶酸片10mg，口服；羟氯喹片0.2，每日2次，口服，如不能应用甲氨蝶呤片者，予来氯米特片20mg，每晚1次口服。
3、观察指标 ①临床症状和关节功能：关节痛或压痛数，关节肿胀数，晨僵时间，双手平均握力；②实验室检查：类风湿因子（RF），血沉（ESR），C-反应蛋白（CRP）；③安全性检测：血、尿、大便常规，肝肾功能、胸片、心电图等；④双手关节正侧位片。
4、 疗效判定标准 ①中医证候学评价：参照2002版《中药新药临床研究指导原则（试行）》的中医症状分级、疗效评价，动态观察中医证候的改变；②疾病活动度评价：参照国际DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28评分评价疾病活动度；③疾病疗效评价：参照2002年ACR 20、50、70标准。
5、安全性评价 在治疗前及治疗后检测血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能等安全性指标，进行安全性评估。
6、 统计学方法 采用SPSS 18.0软件分析，计量资料数据用x-±s表示，两组间计量资料比较用t检验，计数资料率的比较用χ2检验，等级资料采用Ridit分析，以P<0.05为差异有统计学意义。结果
（1）临床疗效
332例患者住院最长时间28d，最短住院时间7d，平均（14.45±7.05）d，出院后随访3个月，失访51例，失访率5.93%。出院时总有效率为87.91%，出院3个月后随访有效率为64.89%，出院时疗效显著高于3个月后临床疗效（P<0.01）。3个月内再次入院者145例，再次入院率为17.92%。
疾病活动度及疾病疗效评价
研究结果显示经过住院期间的综合治疗，患者出院时的DAS28评分明显下降，大部分患者处于缓解状态或低活动，ACR 20改善率达65.58%，但出院3个月后疾病活动度明显增加，病情复发度较高。
临床症状及体征改善情况 患者出院时关节疼痛度、关节压痛、关节肿胀及晨僵时间等临床症状、体征均有明显改善，3个月后又有不同程度加重。治疗前后实验室指标改善情况比较 患者出院时ESR、CRP等炎性指标明显下降，但3个月后复诊，其炎性指标又有不同程度升高。
不良反应
332例患者治疗过程中出现不良反应31例，11例为胃肠反应、5例转氨酶升高，均未超过2倍，5例白细胞减少，7例出现皮诊、2例出现头痛症状，1例患者表现为口唇发麻，所有病例经对症处理后恢复正常。
RA是一种原因不明的慢性多关节炎疾病，病程长、易反复，致残率高提高RA的临床疗效、保护患者的关节功能是关系国计民生的大事。RA属中医学“痹症”范畴，是中医药治疗的优势病种之一。但由于RA中医发病机制复杂，临床表现多样，尤其是疾病中晚期，部分患者关节变形，并累及脏腑导致多脏器损害，中西医治疗方法均难以见效，致使患者长期受病苦折磨。因此，及早进行中西医规范治疗，防止关节变形、改善患者生活质量尤其重要。
参考文献
［1］娄玉钤. 中医风湿病学［M］. 北京: 人民卫生出版社,2010:358.
［2］李满意, 娄玉钤, 杨林江. 娄多峰教授治疗类风湿关节炎经验总结［J］. 风湿病与关节炎,2013,2（7）:45-50.
［3］尹通. 孙吉友治疗类风湿关节炎经验［J］. 中医临床研究,2012,4（15）:54-55.
论文作者:马仁仕
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/5
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