马永驰
合肥市第三人民医院
摘要：重症医学科（ICU）患者往往存在基础疾病多，病情危重，且大多数接受多种侵入性诊疗，如使用呼吸机、纤支镜治疗、气管插管或气管切开等，易患医院获得性肺炎。一旦发生肺炎，容易加重病情、延长住院日、增加患者经济负担，甚至直接导致死亡。因此，分析ICU医院获得性肺炎的细菌分布及耐药性情况，总结规律，对指导临床诊疗具有重要意义。
关键词：医院获得性肺炎；病原菌；耐药性分析；
一、资料与方法
1.资料来源：2012年1月至2014年12月本院ICU医院获得性肺炎患者痰液的细菌培养及药物敏感试验结果。
2.痰液收集方法：所有的痰液收集均在人工气道建立后，尽可能在经验性应用抗菌药物之前，以一次性痰液收集器收集取得。
3.药敏试验：采用MIC法进行药物敏感试验分析，法国Bio-Merieux公司的VITEK-2全自动细菌鉴定仪鉴定细菌。以标准铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603为质控菌株，按美国临床实验室标准委员会（NCCLS）标准判定药敏结果。
4.医院获得性肺炎的诊断标准：依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》。
二、结果
1.病原菌分布：在816个住院病人中，共收集到278株致病微生物，例次感染率为34.07%，其中细菌256株、真菌22株，分别占总数的92.09%、7.91%，在256株细菌中，革兰阳性菌占10.94%，革兰阴性菌占89.06%，其中肠杆菌占42.11%，非发酵糖菌占57.89%。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌为主。按感染率分布情况，排在构成比前五位的细菌是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌，分别占21.09%、17.97%、14.06%、9.38%、9.38（如表1）
2.细菌的耐药性：头孢曲松及头孢噻肟对铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌及鲍曼不动杆菌的抗菌活性差，耐药率几乎达95%以上，尤其是头孢噻肟的耐药率高，而头孢吡肟尚保持着较高敏感性。除洋葱伯克霍尔德菌（91.67%）外，亚胺培南对肺炎雷伯菌以及多数的费发酵糖菌的耐药率不高。哌拉西林/他唑巴坦对阴沟肠杆菌耐药率较高（50.00%），但对肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌的敏感性优于亚胺培南。阿米卡星对某些细菌的敏感性稍高于左氧氟沙星，但对洋葱伯克霍尔德菌的耐药率（100%）显著高于左氧氟沙星（47.22%）。亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦以及阿米卡星对铜绿假单胞菌都保持着相对较高的敏感性，其耐药率为13.04%、10.875、15.22%（如表2）。
三、讨论
近年来，随着分子生物学的发展，细菌耐药性检测的焦点之一是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌。ESBLs由质粒介导，多由普通的β-内酰胺酶基因（TEM-1、TEM-2、SHV-1）突变而来，主要由肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌）产生。头孢噻肟和头孢曲松的大量不合理使用导致我国流行的ESBLs亚型主要为CEX-M型，往往表现为对头孢噻肟、头孢曲松高度耐药。本资料药敏结构显示肺炎克雷伯菌中头孢噻肟的敏感性（11.11%）明显低于头孢他啶（70.37%），而头孢吡肟、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦以及阿米卡星对头孢噻肟耐药株中的很大一部分仍保持较高的敏感率。
由于临床上新型广谱抗菌药物的大量使用，使非发酵菌的分离逐渐增高，已经成为医院感染的主要致病菌之一。本资料显示：非发酵菌占所有革兰阴性杆菌的59.65%，以铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌为主，这三种细菌已占到非发酵菌的77.94%，与兰会华等人报道的有所不同，这可能与本院使用抗菌药物情况有关。铜绿假单胞菌耐药机制比较复杂，主要包括诱导修饰酶的产生、抗菌药物靶位的改变、胞质膜通透性的改变、药物的主动外排系统的存在、耐药基因的传播、生物被膜的形成扥，因而对多种抗菌药物耐药。本资料结果显示，耐药性最低的是哌拉西林/他唑巴坦（10.87%），其次是亚胺培南（13.04）、阿米卡星（15.22）。阿米卡星贵铜绿假单胞菌之所以保持较高的敏感性，这可能与其使用率低有关。洋葱伯克霍尔德的外膜通透性差，对氨基糖甙类抗菌药物天然耐药，Baxter报道此菌尚可产生一种称为洋葱假单胞金属酶?I（PCM-I）的水解酶，后者能水解亚胺培南，但对头孢他啶的水解作用较弱，这可解释亚胺培南的敏感率（8.33%）明显低于哌拉西林/他唑巴坦（94.44%），与头孢他啶（88.89%）。
哌拉西林/他唑巴坦是由合成青霉素哌拉西林与β-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦组成的符合制剂，对产ESBLs的肺炎克雷伯菌有明显抗菌活性，而且对假单胞菌、不动杆菌以及金黄色葡萄球菌等仍保持着较高的敏感性。资料显示，哌拉西林/他唑巴坦对肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌的敏感率均在89%以上，与亚胺培南相当。Grossens等发现在严重细菌感染的治疗中，哌拉西林/他唑巴坦有效率为88.0%，证实了哌拉西林/他唑巴坦在治疗医院感染中的临床价值。
四、总结
由分析可知，我院ICU医院获得性肺炎以革兰阴性杆菌为主，其中非发酵糖菌占优势。由于哌拉西林/他唑巴坦对常见的革兰阴性杆菌敏感率高，所以，在医院获得性肺炎的经验性治疗中，哌拉西林/他唑巴坦可能可以作为一种有效的药物在临床上推广使用。
论文作者:马永驰
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/22
标签：西林论文; 头孢论文; 铜绿论文; 杆菌论文; 霍尔论文; 细菌论文; 亚胺论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;