摘要：目的：临床研究多点小切口外剥内扎加皮瓣整复术治疗环状混合痔的效果。方法 ：将60例符合诊断标准的环状混合痔患者随机分为两组，治疗组30例采用多点小切口外剥内扎加皮瓣整复术；对照组30例采用传统外剥内扎术。根据术后疼痛、出血、水肿及切口愈合时间做出评价。结果：两组在出血方面的差异无统计学意义(P>0.05)；两组在疼痛、肛缘水肿、愈合天数方面的差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：多点小切口外剥内扎加皮瓣整复术治疗环状混合痔较传统外剥内扎术恢复早，而且并发症少。
关键词：环状混合痔；小切口；皮瓣整复；外剥内扎
Abstract: objective: The clinical study of Milligan Morgan with small incision and skin flap repair in the Treatment of Circumferential Mixed Hemorrhoids. Method：60 cases met the diagnostic criteria of circumferential mixed hemorrhoids were randomized into two groups, the treatment group of 30 cases with Milligan Morgan with small incision and skin flap repair,the control group of 30 patients using traditional Milligan morgan. The evaluation was made by pain, bleeding, edema and wound healing time. Results: there was no significant difference in bleeding between the two groups (P >0.05). The difference between the two groups in pain,bleeding, edema and wound healing time was statistically significant (P <0.05). Conclusion: Milligan Morgan with small incision and skin flap repair shortened the healing time of the operative wound than Milligan Morgan and less complication．
Key words: circumferential mixed hemorrhoids;small incision;skinflaprepair;Milliga-n Morgan
混合痔是肛肠科的常见病，多发病。有研究显示在我国痔的发病率为46.26%[1]，其中环状混合痔是肛肠科难治性疾病之一。临床用于治疗环状混合痔的手术方式较多，但这些手术方式仍存在不足之处，例如术后并发疼痛、水肿等并发症。我科采用多点小切口外剥内扎加皮瓣整复术治疗环状混合痔，可有效减轻术后患者疼痛等并发症，且减轻术后创缘水肿情况，缩短病程，疗效满意，具体方法如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选用2015年6月至2016年12月武进中医院肛肠科收治住院的符合本试验环状混合痔诊断标准患者60例。将观察病例按简单数字表法随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组采用多点小切口外剥内扎加皮瓣整复术进行治疗，对照组采用传统外剥内扎术进行治疗。
1.2 诊断标准
参照中医药行业标准《ZY/T001 7-94 中医肛肠科病证诊断疗效标准》制订的环状混合痔诊断标准：(1)便血及肛门部肿物，可有肛门坠胀、异物感或疼痛。
(2)可伴有局部分泌物或瘙痒。(3)肛管内齿线上下同一方位出现肿物(齿线下亦可为赘皮)，呈环状或数量超过3处，且每处超过2个点位。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组手术方法：局部麻醉成功后，取侧卧位，常规消毒、铺巾，消毒肛门。血外痔基底部作一0.3cm小“V”形切口，沿外痔痔核内2/3向肛门内钝性或锐性分离至齿线上约0.5～1.0cm，游离时在近齿线处清楚可见环状的内括约肌及较致密的肛垫组织，继续向上分离直至至内痔上方痔上动脉区，此时外痔核及部分内痔核完全游离。锐性剥离两侧切缘皮肤下及粘膜下痔组织，摘除曲张静脉团，使两侧切缘形成一定宽度的皮肤粘膜瓣。血管钳向前向上提起游离的外痔，充分暴露残余内痔痔核，然后用血管钳夹住齿线下约0.2～0.5cm肛管皮肤及内痔基底部，要求钳夹后钳下粘膜及皮肤无明显张力，于钳下的用7号丝线结扎或缝扎，对皮瓣起悬吊作用，在线结外上方0.5cm处剪除痔组织。用同法逐一处理其他各区域痔核，最多可做7～8处切口。沿肛缘皮赘处，在相邻两个切口之间行皮瓣整复，与切口垂直方向修剪多余的皮瓣及皮赘，将离断的皮瓣向外提起，以小三角针、3-0号可吸收线间断缝合离断的皮瓣与肛周皮肤，力求做到缝合后创面无张力，肛管肛周皮肤平整。剥离创面下静脉曲张组织，查无活动性出血后，藻酸钙敷料填塞肛内，纱布加压包扎。术后予以清热利湿中药坐浴1/日，每日便后换药，1-2次/日。若创缘水肿、肉芽增生及时处理。
1.3.2 对照组：麻醉同治疗组，采用传统的外剥内扎的手术方法。术后处理同治疗组。
1.4 疗效标准：
疗效指标及分值（1）疼痛: 0分为无痛，1～3分为轻度痛，4～6分为中度痛，7～10分为重度痛（VAS评分法）（2）出血:Ⅰ度：手纸无染血，0分；Ⅱ度：便后手纸带血或粪便上带少量血，2分；Ⅲ度：大便时排出较多的血液和血块，经一般处理可以止血，4分；Ⅳ度：伴有出血性休克，需特殊处理，6分。（3）水肿：Ⅰ度：局部无水肿，0分；Ⅱ度：局部轻度水肿，不影响活动，2分；Ⅲ度：局部中度水肿，活动轻微受限，4分；Ⅳ度：局部重度水肿，影响活动，6分。
1.5 疗效观察时间：所有治疗病例观察时间从手术当天至痊愈时间，观察术后1～7天的疼痛评分；观察术后第1～5天的出血情况，观察术后第1～7天的创缘水肿情况。
1.6统计学处理方法：数据采用SPSS20.0统计软件进行分析。用双侧检验，以P＜0.05为有统计学意义。计量资料符合正态分布用t检验 ，不符合正态分布用 Wilcoxon秩和检验。计数资料采用χ2检验及确切概率法检验。
2 结果
性别、年龄、病程等一般资料，经统计学分析后，两组无显著性差异（P>0.05），说明本研究的前提是具有统计学意义的。对照组有1例脱落病例。两组病例均治愈。
表1 治疗组与对照组术后1～7天VAS评分比较
注: 两组两两比较，治疗组和对照组术后第1天及第2天VAS评分，P>0.05，差异无统计学意义；治疗组和对照组术后第3～7天VAS评分，差异有统计学意义P＜0.05。
表2 治疗组与对照组术后创缘水肿、出血、愈合天数评分比较
注：两组两两比较，术后第1～7天创缘水肿评分总数，P＜0.05，差异有统计学意义；术后第1～5天出血评分总数，P >0.05，差异无统计学意义；两组愈合天数比较，P＜0.05，差异有统计学意义。
3 讨论
环状混合痔是肛肠科难治性疾病之一，环状混合痔采取的主要治疗方法是手术治疗。手术的原则[2]是：兼顾痔核切除的彻底性并尽可能的保护肛门功能，以期能彻底治愈痔疾。目前临床上最常用的手术方式有外剥内扎术和吻合器痔上粘膜环切术（PPH）[3]。外剥内扎术在治疗单个或痔核间相互独立的混合痔有比较好的疗效[4]。但仍有术后疼痛、出血、肛缘水肿等并发症，甚至肛管狭窄肛等严重后遗症，且愈合时间长。近些年来肛垫下移学说逐渐成为痔病形成的主流学说，吻和器痔上黏膜环形切除术逐步兴起。但临床实践发现，PPH术主要适用于以内痔为主的环状混合痔，对伴有外痔明显者难以彻底消除病灶，且术后易发生出血、吻合口感染及狭窄、肛缘水肿、直肠阴道瘘等并发症，有研究报道PPH术并发失血性休克严重并发症的病例[5]。PPH术的远期疗效需要进一步评价。
本术式优点：1、创面小、缩短疗程：本术式要求切口小，为外剥内扎术切口的2/3大小，尽量保留肛管的皮肤及粘膜，维护肛管解剖学结构，最大程度的维护了肛门精细的感觉功能，使手术更符合肛管生理结构的特点，有效的防止肛门狭窄、肛门感觉性失禁并发症的发生。由于创面缩小，治疗组的愈合时间与传统术式相比明显缩短。2、术后疼痛及创缘水肿发生率低：术后疼痛及创缘水肿互为因果。水肿造成局部组织循环障碍，促使内括约肌痉挛，疼痛加重，反过来疼痛又使水肿加剧，形成水肿一疼痛一内括约肌痉挛一疼痛一水肿的恶性循环。本术式由于封闭部分创面，创面较小，皮肤对合完整，完整剥离静脉曲张团，术后疼痛较轻，且最大程度保留了肛管正常解剖结构，术后水肿发生率较传统手术组减低，大大减轻病人的痛苦。3、术后创面平整：创面两端皮肤及黏膜对合完整，覆盖部分创面，有效的防止肛门黏膜外翻。皮瓣整复切除多余皮赘，维护肛门原有形态，满足患者对肛门外观美观的需求。
本术式操作要点：1、手术前根据环状混合痔特点，如大小、数量、部位等，统观全局，设计好切口。保证术中切口间结扎点不可在同一个平面，每个痔段之间保留约0.5～0.8cm的皮桥和黏膜桥。2、血管钳钳夹分离后的内痔基底部时，要求创面两侧皮肤与皮肤、黏膜与黏膜间对合整齐。3、皮瓣整复时要求缝合后的创面无张力，若张力较大，容易引起局部水肿。
本术式疗效确切，与传统的外剥内扎术相比，创面愈合快、术后肛缘水肿、肛门疼痛等显著减轻；术后无肛门狭窄、肛门失禁及粘膜外翻等并发症发生，是一种易于开展的治疗混合痔的良好术式，值得作进一步的研究。
参考文献：
[1]张东铭.痔病(第1版) [M].北京:人民卫生出版社,2004:77.
[2]王美法,沈建中,许建国,杨珍宝,董顺芳,沈福兴.三种术式治疗环状混合痔的临床观察[J].浙江临床医学,2003,05:361-362.
[3]Longo A .Treatment of hemorrhoridal diease by reducation of mucosa and hemorrhoridal prolapse with a circular suturing decive[M].a new prodcedure,Rome,Italy:Proceeding of the 6th World Congress of Endosocopic Surgery,1998;3.
[4]赵文良,张剑平,彭军良.手术治疗环状混合痔进展[J].中医外治杂志,2013,02:54-56.
[5]袁逵,胡森懋,李凌,王玮. PPH术中失血性休克致AMI1例分析[J].山东医药,2011,03:11.
基金项目：江苏常州市应用基础研究课题 课题编号：WS201513
论文作者:周芳平,邱允忠(通讯作者), 陆一新
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第5期
论文发表时间:2017/6/23
标签：水肿论文; 术后论文; 环状论文; 创面论文; 肛门论文; 统计学论文; 疼痛论文; 《中国误诊学杂志》2017年第5期论文;