摘要：总结1例门静脉海绵样变患儿手术前后护理体会。护理重点是术前预防门静脉破裂出血及出血的急救。术后做好出血情况的观察，抗凝治疗、饮食、相关并发症的观察护理，注重心理护理。本例患儿救治成功住院26天，出院随访3年6月，现恢复良好。
关键词：门静脉海绵样变；小儿；护理
门静脉海绵样变是小儿一种较罕见的疾病。是因为门静脉主干完全或部分阻塞导致肝门区和十二指肠韧带及其周围形成许多向肝性扩张迂曲的静脉血管瘤样侧枝循环，进而引起肝外型门静脉高压症〔1〕。该病目前的治疗主要为缓解脾功能亢进和防止食管静脉曲张破裂出血。我院收治一例门静脉海绵样瘤变至破裂出血的患儿，经过积极地术前准备、周密的手术，细致的护理患儿顺利出院。现将护理报告如下。
1.患儿资料
患儿，男，3岁5月，因“发热5天，呕血1次”于2013年11月24收入院。查体：体温37.8℃，血压78／55mmHg。精神萎靡，反应一般，全身皮肤略苍白，口唇苍白。腹略膨隆，脾脏可触及，位于左侧锁骨中线肋下4.5cm，未越过腹正中线，质韧，边缘钝，无明显压痛。辅助检查：血常规，白细胞计数5.93×10／L，红细胞2.75×10／L，血红蛋白72g／L，血小板74×10／L。腹部增强CT显示：肝门区结构紊乱，门静脉门脉主干起始处最长径宽1.2cm，其以远门脉主干及门脉左、右失去正常形态，局部被紊乱畸形血管团取代，走形明显迂曲，所示血管粗细不均；肝实质内未见明显异常密度灶，肝内胆系未见明显扩张。扫描野内食管下端、胃底及脾门区见多发迂曲紊乱血管影。影像学诊断：符合门脉海绵样变性CT表现。完善相关检查后行手术治疗，术后严密监护，遵医嘱给予抗凝、支持治疗，加强引流、出血及相关并发症的观察护理。血管及切口吻合良好，无并发症发生。住院26天，出院随访3年6月，现恢复良好。
2.手术方法
患儿入院后诊断明确，该病目前的治疗主要是缓解脾功能亢进和防止食管静脉曲张破裂出血。患儿近期多次反复大出血，基础情况稳定，有手术指证。
患儿在插管全麻下行门静脉搭桥+贲周血管离断+脾次全切术。平卧位，取上腹部倒V性切口，顶端位于剑突。依层切开腹腔，分别切断结扎脾脏周围韧带，贴近脾脏结扎并缝扎脾动脉、脾静脉，保留胃短静脉，观察脾脏血运，见脾脏上级约20%血运较好，中下级脾脏缺血区切除，保留上级脾脏约20%。观察贲门周围血管迂曲扩张，分别游离切断结扎胃冠状静脉、胃支、食管支、高位食管支、胃后静脉及膈下静脉。行门静脉造影，见门静脉左支及肝内静脉显影清晰，门静脉主干迂曲扩张，测量门静脉左支距门静脉主干约4cm，考虑游离颈静脉长度欠佳，决定用脾静脉作为搭桥血管，游离并切除脾静脉约7cm，两端分别吻合于门静脉左支及门静脉主干。于肝下放置腹腔引流管，依层关腹。手术进行顺利，麻醉满意，术中出血约800ml，输悬浮红细胞4u及血浆200ml。
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3.护理
3.1术前护理
3.1.1上消化道出血的急救
患儿入院前已有呕血及便血病史因此入院后我们采取积极措施，1.禁饮食，限制活动减少陪护。2.给予酚磺乙胺、维生素k1、血凝酶等止血治疗，西咪替丁抑制胃酸分泌，多种维生素支持治疗。3.近期消化道出血较多，发热时间长，考虑合并细菌感染可能性大，给予抗感染治疗。4.输同型型红细胞、血浆，纠正贫血。经过上述治疗护理措施，患儿入院后未再出现血便或呕血。
3.1.2门静脉破裂出血的预防：
食道胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压症最常见的严重并发症〔2〕。再出血发生率更高，危险性更大。患儿有呕血及便血病史易出现消化道大出血导致失血性休克，呼吸道感染逐渐加重影响全身心肺功能。入院后完善相关检查，限期手术治疗。注意饮食，观察呕吐物及大便情况。各项护理操作集中进行，减少患儿哭闹。尽量减少外出及陪护人数，避免交叉感染。
3.2术后护理：
3.2.1抗凝治疗的护理：
为防止搭桥血管内形成附壁血栓，术后采取抗凝治疗。术后第二天遵医嘱给患儿经过肝素钠抗治疗，术后六天改口服阿司匹林。抗凝治疗的不良反应主要是吻合口出血，用药期间要注意观察有无出血征象。患儿术后病情稳定，无吻合口出血，复查凝血功能正常。
3.2.2 出血情况的观察及护理
为了加强出血情况观察及减少出血我们采取了以下护理措施：①通过观察胃肠减压和腹腔引流引流液的性质和量，来判断出血的量及有无新鲜出血。胃肠减压负压不可过大，过大易致粘膜出血，过小不利于引流。为此我们将负压盒下压1∕3---3∕4，密切观察出血情况及时调整压力。术后一日引流出少量黑色液体，以后为少量咖啡色液体，于术后第四天拔出。观察腹腔引流，保持引流通畅，经常挤压引流管，防止凝血块等阻塞引流管。②观察切口及腹腔引流处敷料有无渗血渗液，发现异常及时通知医生。③各项护理操作集中进行，动作轻柔，尽量减少声光等外界刺激。加强心理护理，尽量满足患儿的各种要求，减少哭闹，减轻焦虑及恐惧，取得患儿及家长配合。
3．2.3饮食的护理
患儿术后禁饮食，持续胃肠减压，术后4天拔除胃管，给予流质饮食。禁饮食期间遵医嘱给予静脉营养支持，准确记录24小时出入量。饮食期间联合营养科给予患儿高蛋白、高热量、高维生素饮食，同时密切注意腹部及排气排便情况，逐渐过渡到半流质饮食。避免酸、辣、热、粗、硬等刺激性食物。
3.2.5健康宣教
对患儿及家长在住院期间及出院后及时的护理指导和健康宣教，对患儿顺利康复有着至关重要的作用。1.定期门诊复查，检查搭桥血管血流情况及血常规的检查。2.出院后要注意休息，加强营养，适当锻炼，促进康复。3.指导抗凝药物的应用。4.出院时给医患联系卡，发现问题及时咨询。
4.小结
门静脉海绵样瘤变发病率低，病发时凶险，及时准确的救治在挽救患儿生命中起着决定性的作用。患儿入院后护理上给予高度重视，加强基础护理及专科护理。严谨细致的护理工作，在患儿住院期间起着无可取代的重要作用。护理中工作量大，繁琐，头绪多，加之患儿无法描述出现的不适等都加重了护理工作的难度。丰富的小儿外科工作经验和细致精心的护理是患儿救治成功必不可少的重要因素。
参考文献：
[1]刘磊，王斌，陈子民等。小儿门静脉海绵样变性的外科治疗〔J〕。临床小儿外科杂志，2004，3（2）：92-94.
[2]李光明，谢青。肝硬化食道胃底静脉曲张破裂再出血预防〔J〕。肝脏，2004（9）：73-77。
论文作者:王冠颖,李明月
论文发表刊物:《健康世界》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/21
标签：门静脉论文; 患儿论文; 术后论文; 静脉论文; 脾脏论文; 迂曲论文; 海绵论文; 《健康世界》2016年第18期论文;