（贵州省黔东南州人民医院外三病区 贵州 黔东南州 556000）
【摘要】 目的：探讨对骨骺因素导致腕关节畸形的儿童及青少年患者应用Ilizarov技术矫治的可行性。方法：回顾性分析我院2011年8月-2013年11月期间应用Ilizarov技术矫治并获随访的4例由骨骺因素导致腕关节畸形的儿童及青少年患者的病例。创伤性桡骨远端骨骺早闭所致的腕关节桡偏畸形3例，男1例，女2例；年龄分别为8、11、17岁；畸形角度20度、18度、20度，桡骨较健侧短缩3cm、2.8cm、3.9cm。多发性骨软骨瘤病侵犯尺骨远端骨骺所致的腕关节尺偏畸形1例，女，6岁；畸形角度23度，尺骨较健侧短缩3.5cm。结果：4例患者均得到随访，随访时间分别至术后11、22、31、39个月。3例创伤性桡骨远端骨骺早闭所致的腕关节桡偏畸形患者，1例拆除外固定支架时间为术后3月，拆架20天后发生截骨延长区骨折；1例在术后1.5月调节外固定支架矫正畸形期间发生钢针切割穿出骨质引起剧烈疼痛，故复诊时当即拆除外固定支架终止畸形矫正；1例拆除外固定支架时间为术后5月，拆架初期手腕外观基本接近健侧，但半年后随生长发育再次出现进行性的桡偏畸形。1例因多发性骨软骨瘤病侵犯尺骨远端骨骺所致的腕关节尺偏畸形患者，带架至术后14月复诊发现肱桡关节脱位并腕关节再发进行性尺偏畸形，即予外固定支架拆除。按照Cooney腕关节评分系统评价，优1例，差3例，优良率仅25%（1/4）；按照Paley对应用Ilizarov 技术出现的问题分类方法进行评定，产生并发症者3例，发生率为75%（3/4）。结论：对骨骺因素导致腕关节畸形的儿童及青少年患者需谨慎应用Ilizarov技术进行矫治。
【关键词】Ilizarov技术；腕关节畸形；骨骺；儿童及青少年
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）04-0113-02
导致儿童及青少年患者发生腕关节畸形的病因很多，例如先天性的骨骼发育缺失；感染或创伤引起的骨骺发育异常；烧伤、烫伤、电击伤引起的皮肤软组织挛缩；一些波及骨骺的肿瘤等。本文特别选择我院应用Ilizarov 技术矫治的由骨骺因素导致腕关节畸形的4例儿童及青少年患者资料进行回顾性分析，探讨对骨骺因素导致腕关节畸形的儿童及青少年患者应用Ilizarov技术矫治的可行性。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2011年8月-2013年11月期间应用Ilizarov技术矫治并获随访的4例由骨骺因素导致腕关节畸形的儿童及青少年患者的病例。创伤性桡骨远端骨骺早闭所致的腕关节桡偏畸形3例，男1例，女2例；年龄分别为8、11、17岁；均具备明确外伤史，病程4.5年、5.7年、7.3年，由于伤时未及时正规就诊，因此无法明确其骨骺损伤类型；畸形角度20度、18度、20度，桡骨较健侧短缩3cm、2.8cm、3.9cm。多发性骨软骨瘤病侵犯尺骨远端骨骺所致的腕关节尺偏畸形1例，女，6岁；畸形角度23度，尺骨较健侧短缩3.5cm。
1.2 手术方法
1.2.1术前准备 入院后3～5天逐一完善术前各项相关检查（血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图，拍摄胸片、双前臂全长x线片等）。测量患侧桡骨或尺骨的短缩长度及腕关节畸形角度，依照健侧尺、桡骨长度及患者年龄，估算出患侧桡骨或是尺骨预计延长的长度，选择组装适合的环形外固定架、克氏针及半螺纹针。术前1天进行抗生素皮试，患肢备皮，常规禁食、禁饮6小时，术前半小时导尿及预防性输入抗生素。
1.2.2手术过程 麻醉方式根据患者年龄选择全麻或臂丛神经阻滞；安装术前依照畸形肢体设计好的环形外固定支架；创伤性桡骨远端骨骺早闭所致腕关节桡偏畸形的3例患者均于桡骨远端距腕关节面4～5cm处背侧作纵行1.5cm切口，切开显露至桡骨后使用骨刀或微创截骨器进行骨膜下截骨；多发性骨软骨瘤病侵犯尺骨远端骨骺所致腕关节尺偏畸形的患者，其桡骨远端因受到尺骨远干骺端存在的骨软骨瘤体挤压，亦发生尺偏畸形，因此该患者于尺骨远端背侧行一纵行5cm切口，切开显露至尺骨远端及其干骺端的骨软骨瘤体后，先使用骨刀将瘤体突出的绝大部分凿除，然后于尺骨远端距腕关节面5cm处进行骨膜下截骨；缝合切口，视术区情况放置橡皮引流条。
1.3 术后处理
术后动态监测血常规、血沉及C反应蛋白变化，切口常规清洁换药并拔除引流条。如发生切口或是针道感染征象，则行局部分泌物细菌培养及药敏试验，依据结果选择敏感抗生素。在术后7天后行矫形螺帽的调节。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此期间严格遵循Ilizarov张力—应力法则[1]，调节速率0.75mm～1mm/天，分3～4次完成，在此过程中需观察患肢疼痛及肿胀程度、皮肤颜色、皮温、手指运动及感觉情况、桡动脉搏动情况，注意外固定架的稳固和形态变化。在停止外固定架调节前，每7～10天复查一次X线片，根据患者截骨延长区牵拉成骨情况及肢体血运、感觉变化等进行动态调整。治疗期间鼓励患者带架进行主动地握拳，腕关节背伸、屈曲等功能锻炼，活动量循序渐进。患者出院前，教会病人家属按规定调节固定架，同时告知调节过程中的各种注意事项。患者出院后建立信息详细的随访卡，定期电话追踪了解患者院外的情况，通过互联网手段获得治疗过程中不同阶段的患肢外观照片及x线片，对其治疗方案进行动态调整。根据腕关节外观矫正情况及截骨延长区骨质矿化情况决定停止调节和拆除外固定架的时间。
2.结果及分析
4例患者均得到随访，随访时间分别至术后11、22、31、39个月。3例创伤性桡骨远端骨骺早闭所致的腕关节桡偏畸形患者，1例拆除外固定支架时间为术后3月，拆架20天后发生截骨延长区骨折，主要原因为拆架时未遵循逐级减张、有效保护、分步拆除的拆架原则，从而导致患者在一次性拆架后前臂肌群无法实现正常的动态平衡，骨延长区过度承受应力，最终骨折发生。经手法复位石膏外固定处理后获得理想的骨折塑形及愈合，手腕外观至今基本接近健侧，无畸形复发。1例在术后1.5月调节外固定支架矫正畸形期间发生钢针切割穿出骨质引起剧烈疼痛，故复诊时当即拆除外固定支架终止畸形矫正，拆架后患者截骨延长区发生0.5cm回缩，桡骨最终实际延长约2cm，主要原因为外固定支架设计安装不合理，加之该患者年龄已近成人，关节畸形时间较长且程度较重，其关节囊及周围韧带、肌腱的延展性相对要差，致使桡骨在后期的延长过程中无法实现对尺骨远端的跨越。被迫终止治疗后辅以石膏夹板外固定至骨延长区骨质理想矿化，手腕外观至今仍存留10度左右的桡偏畸形。1例拆除外固定支架时间为术后5月，拆架初期手腕外观基本接近健侧，但半年后随生长发育再次出现进行性的桡偏畸形，主要原因为造成畸形的原始病因未能彻底解除。1例因多发性骨软骨瘤病侵犯尺骨远端骨骺所致的腕关节尺偏畸形患者在术后59天因尺骨延长达到术前预期而停止外固定支架调节，带架至术后14月复诊发现肱桡关节脱位并腕关节再发进行性尺偏畸形，即予外固定支架拆除。主要原因除了造成畸形的原始病因未能彻底解除，同时还存在牵拉成骨矫形过程中前臂肌群和骨间膜复杂的生物力学平衡以及患肢相邻关节的稳定性无法实现有效维持。
按照Cooney腕关节评分系统[2]评价，优1例，差3例，优良率仅25%（1/4）；按照Paley对应用Ilizarov 技术出现的问题分类方法[3]进行评定，产生并发症者3例，发生率为75%（3/4）。
3.讨论
国际矫形外科学界公认，Ilizarov的生物学理论与技术是20世纪矫形外科发展的里程碑之一，尤其是对复杂创伤骨折的治疗、重度肢体畸形的矫正、肢体延长、骨不连、骨缺损、慢性骨髓炎等疑难骨科疾病的治疗，越来越发挥着传统骨科技术无法替代的作用[4]。该项技术的核心为张力-应力法则（Law of tension-stress，LTS）[1]，即生物组织受到缓慢、持续牵伸产生一定的张力，可刺激组织的再生和活跃生长，其生长方式同胎儿组织一致，均为相同的细胞分裂。Ilizarov技术的出现给广大的骨科工作者提供了新的治疗思路。但是笔者应用该项技术对由骨骺因素引起腕关节畸形的儿童及青少年患者进行畸形矫治，发现最终的治疗效果同患者后续生长空间和发育速度评估的准确性，外固定支架设计安装的合理性，牵拉成骨矫形过程中前臂肌群和骨间膜复杂的生物力学平衡以及患肢相邻关节稳定性的有效维持，治疗医师的经验等诸多因素都对有着紧密的关联，任何一个环节出现失误都将可能带来更为糟糕的结果。最为重要的是对于仍具有一定生长潜力的儿童及青少年患者而言，骨骺因素所致的肢体关节畸形属于动态畸形，该项技术虽可以使畸形在一定程度上得到减轻，但由于造成畸形的原始病因无法彻底去除，故而随患者的生长发育，畸形复发在所难免。患者后期仍需面临再次或多次的手术矫治，这不光会增加患者家庭的经济负担，同时也会增加患者及家属心理上的痛苦，甚至还有可能增加后续治疗医生的工作难度和风险。
综上所述，笔者认为应用Ilizarov 技术对由骨骺因素引起腕关节畸形的儿童及青少年患者进行畸形矫治，需综合全面的分析病情和评估得失，且取得患者及家属的充分理解及信任后，在具有丰富相关临床经验医师的参与指导下方可谨慎开展。
【参考文献】
[1] Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Clin Orthop,1989,(238):249-281.
[2] Trousdale RT,Amadiao PC,Conney WP,Morrey BF.Radio-ulner dissociation.A review of twenty cases.J Bone Joint Surg(Am),1992,74:1486-1497.
[3] Paley D.Problems,obstacles,and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique.Clin Orthop Relat Res,1990(250):81-104.
[4]秦泗河.为推广和提高Iizarov技术在骨科的应用而努力[J].中国矫形外科杂志,2007.4,8:564-565.
基金来源:贵州省卫生计生委省长基金项目(临床应用课题专项研究、科教青年英才培训工程)合同编号:黔省专合字(2012)95号?
论文作者:房晓彬,莫安华,王振强
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第4期
论文发表时间:2017/2/21
标签：畸形论文; 患者论文; 尺骨论文; 桡骨论文; 腕关节论文; 术后论文; 远端论文; 《医药前沿》2017年2月第4期论文;