PBL教学在乳腺外科临床护理教学中的 实践与探索
肖沙璐 ，胡 燕 ，郑文燕 ，赵慧华
摘要 ：[目的]探讨以问题为导向的教学方法(PBL)在乳腺外科临床护理教学中的应用效果。[方法]选择在我院乳腺外科临床实习的护理本科生(简称护生)40名为研究对象。随机分为PBL教学组和传统教学法(LBL)教学组。实习结束后对两组护生的出科考试成绩进行比较。包括理论知识笔试考核成绩、临床技能操作考核成绩、病史书写考核成绩。并采用自行设计的临床教学效果调查问卷评价教学效果。[结果]PBL教学组出科理论成绩(91.55±4.41)分明显高于LBL教学组(86.95±3.56)分(P <0.05)；PBL教学组病史书写成绩(90.75±2.69)分明显高于LBL教学组(85.55±3.10)分(P <0.05)；PBL教学组对教学效果的评价明显高于LBL教学组(P <0.05)。[结论]PBL 教学法在护理本科生乳腺外科临床实习教学中的运用得到满意的效果。
关键词 ：以问题为导向的教学；临床护理实践；乳腺外科
以问题为导向的教学法(PBL) 是以学生为中心,以小组讨论为形式,围绕具体临床问题进行讨论,在辅导教师参与下,围绕具体病例的病因和发病机制及诊治等问题进行讨论和学习的教学方法[1]。与传统教学法(LBL)不同，PBL教学法强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力[2]。PBL教学法于1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创[3]，目前已在国际医学教育领域被广泛使用。普外科作为临床外科的基础，在临床护理实习教学中占有重要的地位，是护生实现理论知识向实践能力转化、完成护士角色转变的重要桥梁[4]。乳腺外科作为其主要的亚专科之一，重要性不容忽视。2015年《The Lancet》数据表明:中国乳腺癌发病率增速是世界平均水平的2倍，预计到2021年我国乳腺癌病人将高达250万例。乳腺癌病人的手术、化疗、放疗等治疗手段复杂多样，在这些阶段会面临许多复杂的躯体、社会和心理挑战[5-6]，也易导致病人出现自卑、绝望，不愿与人交往等心理问题。因此，护理人员除应具备专业的理论和操作技能，还应具备独立思考和解决问题的能力，沟通协作和批判性思维的能力。为此自2016年7月起我科尝试对护理系本科实习生(简称护生)的临床教学实习中引入PBL教学法，改变了传统的以授课与实践相结合的灌注式带教法，总结了一些经验。现报告如下。
1对象与方法
1.1 对象 2016年7月—2017年12月在我院乳腺外科轮转实习的护理本科生，共计40人。随机分为PBL教学组20人,LBL教学组20人。
1.2 教学方法 两组护生的教学教材均采用人民卫生出版社第五版供本科护理学类专用的《外科护理学》。授课内容包括乳腺癌临床治疗护理新进展等；且不局限于护理领域，也涵盖了疾病相关的病理、生理及心理学范畴的知识点。临床教学总课时为8个学时。
1.2.1 授课团队 授课教师团队由5人组成。包括普通外科乳腺外科亚专科的医生、乳腺外科临床护理带教(具有本科学历、主管护师职称、专科10年以上工作经历)及专职外科护理教研室老师等。采用集体备课的形式，完成教案的编写工作。包括病例的采集和分析、教案的撰写、专业素材的提供、问题的设计、课时的安排等。
1.2.2 PBL教学步骤 ①对照大纲把乳腺癌相关知识点分为理论、操作、社会心理、人文关怀等4个大类内容。根据这些内容，制定学习目标，标注出重点及难点。②选取具有典型特征的病例，结合从多个平台，包括教科书、医院、图书馆、文献数据库等途径收集的资料，编写成教案。教案分为教师使用和护生使用两个版本。护生版教案提出与病例相关的一些临床问题；教师版教案除了护生版内容外，还包括引导提示语及问题答案。③根据疾病特点设计临床问题，既有临床基础知识，又包括乳腺癌疾病的特殊性。设计各层次问题，层层递进，并将其穿插在案例中。可以按照“是什么、为什么、怎么做”的模式来进行。例如：在原文中可以看到有与临床表现相关的描述，可以提出①“乳腺癌的临床表现是什么？”，即“是什么”；② “为什么会有这些表现? 当发生转移后会出现哪些其他表现?”，即“为什么”；③“治疗原则是什么？可能采取的主要治疗手段是什么？护理的重点是什么？”，即“怎么做”。问题遵循由浅入深，由客观到主观，由生理到心理的原则。④整个教案共2次指导课4学时，分5幕构成。护生分为4组，每组5人组成。每次课前指导教师提前1周将PBL案例发给护生，向护生说明要求，确保护生明白自己的职责和任务。护生在详细阅读了解案例后，根据案例提出问题并查找文献，分析要点，探究关于流行病学、病因、发病机制、治疗原则、护理措施、并发症的预防和疾病转归等的知识点。每次指导课由1 名护生担任主席，负责带动气氛掌控时间。每幕1名护生担任朗读员负责逐句阅读案例，引导组员进行分析；1名护生担任记录员，记录讨论中涉及的知识点和疑问。每幕讨论轮换一次角色。课程中每个组员均可提出问题，全组成员共同讨论，各抒己见，最终给出答案，解决问题。过程中指导教师担任引导角色。对于本次讨论中未能解决或尚有争议的问题，课后全组成员继续进行资料查阅和分析，在下次课上再行汇报。⑤每次指导课后由主席对本次课进行总结，包括案例简介、知识点的梳理、疑点的归纳总结。由指导教师对课上资料的准确性及应用的有效性进行评价。整个案例结束后，每位组员对自己的表现、学习心得进行总结。
试验地位于贵州省思南县塘头镇机场坝，地处108°11′470″E，27°44′551″N，海拔398米，年降雨量1 140毫米，年蒸发量750毫米，年均温度17.5摄氏度，有效积温5 300摄氏度，无霜期290天。土壤类型为沙壤潮泥，肥力中等，排灌方便。土壤肥力，全氮1.261克/公斤,有效氮58.078毫克/公斤,有效磷47.083毫克/公斤，有效钾96.698毫克/公斤，酸碱度6.41，有机质21.087克/公斤，有效硼0.622毫克/公斤。
2.家庭环境方面。学生的课余时间都是在家庭中度过，家庭环境对学生诵读习惯的养成有着重要作用。经调查发现，家长陪同下的学生，其诵读能力更强。因而，教师可定期推荐一些诵读的古诗文，要求家长陪同学生一起接受古典文化的熏陶，也便于家长为学生做一些讲解。《三字经》中的“养不教，父之过。教不严，师之惰”，这些篇章侧重于家庭与教师，值得广大家长进行深入学习，与学生共同成长。另外，教师可为家长推荐一些专题网站，引导家长运用这些学习资源，增加学生的学习乐趣，增强家庭的凝聚力。
在全民“减脂”时代，体重和体脂被精准计算，精致生活成为向都市主流进阶的方式。人们急迫地在周围或者健身软件上找到身型参考，坚持健身，又辅以配套饮食方案。健康的名号之下，轻食、生酮饮食、补剂市场、左旋肉碱……这一切开始流行。在“减脂”市场疯狂增速的背后，暗色地带开始出现：小作坊生产的轻食外卖、“三无”减肥药横行市场、各种减脂饮食模式的非科学引导……当每一个减脂品类都被开发成了一门生意，在海量的信息和食品选择里，却是说不清的标准。
1.4 统计学方法 录入数据经双人核对，采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差
表示，进行t 检验。检验水准α = 0.05。
3.2 PBL教学在临床护理教学中优势凸显，有利于引导护生主动构建知识体系框架 PBL教学围绕问题进行学习，容易激发学生学习的兴趣和自主学习的能力，学习过程丰富生动，不枯燥，容易达到较好的学习效果。尤其在教学过程中，LBL教学多以教师“教、灌”为主，缺乏对护生知识建构的认识和重视。而PBL教学教师变“教”为“导”，首先教师引导学生自己针对问题检索文献，查阅资料，并对所获信息进行梳理、筛查、选取。这一过程，护生学会了对信息价值的甄别与判断。帮助其对知识结构的补充完善，也培养了护生自己学习、解决问题的能力。同时，也提升了文献检索与评价、问题的整合与解决等各种能力。其次,在针对病案相关内容与同伴的讨论中，需思考、组织语言准确表达自己的观点和想法，并通过认真倾听其他护生的提问、分析意见和获取新的知识；组员之间相互磨合，不断反思，最终达成共识，期间培养了护生的表达能力和团队协作能力。
1.3 评价方法及指标 ①一般资料调查表：包括护生的年龄、性别、就读学校等。②出科考试成绩：包括理论知识笔试考核成绩、临床技能操作考核成绩、病史书写考核成绩。③临床教学效果调查问卷：依据文献和专家咨询自行设计，包括护生自评对学习兴趣、自主学习能力、处理临床问题的综合能力、交流沟通能力、团队协作能力等。反映不同教学模式的临床教学效果。对该问卷进行内容效度检验，根据专家评定，结果显示I-CVI为1.0，S-CVI/Ave值为1.0。
2结果
2.1 两组护生一般资料比较 两组护生均为女生，年龄21～22岁，前期学习的基础课程的教学内容、目标、任课老师、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P >0.05)，具有可比性。
2.2 两组护生出科考核成绩 PBL教学组出科考核成绩均高于LBL教学组(见表1)。其中理论成绩及病史书写成绩比较，差异有统计学意义(P <0.05)。可见PBL教学法的确能促进护生对乳腺外科理论知识的掌握，提高病史书写水平；虽然操作成绩PBL教学组仍高于LBL教学组，但二者比较差异不具有统计学意义(P >0.05)，说明PBL教学法是否能明显提高护生的临床操作技能，还需进一步验证。
表 1两组护生出科考核成绩比较 分
本文研究探索以求为建筑行业的可持续发展中BIM技术的广泛应用及结构配筋图智能化审核技术提供更完善的理论和实践方法。
1.2.3 LBL教学具体步骤 主要以教师课堂上讲授教案内知识点完成理论教学，实践教学由护生自己在实习过程中完成。
表 2两组护生临床教学效果评价 人
3讨论
3.1 护理是一门实践性很强的学科，PBL教学模式有助于提升护生专业实践能力 临床护理工作专业性强，病种复杂，病人病情严重周转快，护生刚刚进入临床实习阶段往往无法很快适应这样的节奏，达不到巩固专业知识和锻炼应对能力的预期目标。而高等护理教育正是致力于培养理论知识扎实，具备创新精神和实践能力的高素质护理人才。PBL教学作为一种以问题为基础的讨论式教学方法，在其过程中，护生能掌握正确的学习方法终身受益、能体会临床护理的思维模式，跳出教科书的书本框架，学会判断哪些主诉、症状是有意义的，预示着病情的变化，从而逐步培养其批判性思维和创新意识。而对情景与案例的代入教学，使护生有机会尝试探究病人的情感走向，体验其心理问题发生的原因，内心的感受，从而激发其爱伤观念，并提高人文素养。另外，本研究中PBL教学组的出科考试成绩明显高于LBL教学组，说明PBL教学法更有利于护生掌握知识，提升专业能力。
2.3 两组护生临床教学效果评价 PBL教学组临床教学效果评价的各条目得分均高于LBL教学组，见表2。其中在提升学习兴趣、自主学习能力、交流沟通能力、团队协作能力等方面PBL教学组较LBL教学组有明显提高，差异有统计学意义(P <0.05)。但在提升处理临床问题的综合能力方面PBL教学组虽然得分仍高于LBL教学组，但两者比较差异无统计学意义(P >0.05)。
所有入组护生出科前均参加理论知识笔试考核、临床技能操作考核和病史书写考核，并进行问卷调查。问卷调查以无记名方式填写。
3.3 PBL教学作为一种新兴的教学方法，因与传统教学法差异较大，发展仍受限
3.3.1 护生方面 多年来护生接受的是以授课为主的传统灌注式教学方法，起初往往不善于发现问题，对案例中的重点缺少判断选择的能力，这可能使护生在开始无法很快适应PBL教学法。同时，PBL教学法需要护生对学习付出更多的关注与主动，因此也存在护生自身学习热情对教学结果的影响。但在各种能力得到锻炼后，护生会明显适应这种教学方法。
3.3.2 教师方面 有些教师习惯于在教案中设定问题，将护生的答案，和自己的“标准答案”进行比对，给出评价。看似教师在启发护生，实质上护生还是在按教师设计好的套路寻找“标准答案”。这只会让过程变得刻板枯燥，流于形式[7]。所以PBL教学法的顺利开展，还需要教师能融会贯通地理解和应用PBL教学法。
3.3.3 干预措施 更新临床教师的教学理念和教学技能。提供临床教师学习PBL教学方法的机会。编制规范化的PBL课程及教案供临床护理参考学习。也可以请专业的PBL教师现场指导。同时，护生已习惯了传统的教学模式，转变新的教学模式学生会不适应。所以应调动护生的积极性、鼓励其提升护理专业以外的技能，包括文献检索能力、交流沟通与表达的能力等等。
综上所述，PBL教学在护生乳腺外科临床实习教学中目前还无法完全取代LBL教学。但通过研究可以证实，PBL教学可以让护生开阔思路、学会交流沟通、提升分析问题解决问题的能力。更重要的是，PBL教学因其在临床护理实践应用中所体现的灵活性、实效性，以及能与其他各种教学方法协调综合应用的特质，一定会使其得到更持续、广泛的开展与推广。
出门去洗水果，有位阿姨跟了出来，说：“孩子，你真大度。”我说：“也不是大度，我婆婆实际对我挺好的，不过喜欢激将我而已。我以前的做法不像家人，是我不对。既然是一家人，就得说家人该说的话，做家人该做的事嘛。”
参考文献 :
[1] 刘军,陈生弟.PBL教学在医学教育中的应用与前景[J].中国高等医学教育,2013(4):5-6.
[2] PRICE A,PRICE B.Problem-based learning in clinical practice facilitating critical thinking[J].Journal for Nurses in Staff Development Jnsd Official Journal of the National Nursing Staff Development Organization,2000,16(6):257.
[3] 付雪连,翟惠敏,王惠珍.国内护理专业PBL教学效果的Meta分析[J].中国护理管理,2011,11(1):58-61.
[4] 张璐,李萌.TBL融合PBL教学法在外科临床护理教学中的应用[J].护理研究,2015,29(8):956-957.
[5] 苏娅丽,王丕琳,刘均娥,等.临床带教中培养护理实习生人文关怀理念的实践[J].中华护理教育,2015(6):444-446.
[6] OGCE F,OZKAN S.Changes in functional status and physical and psychological symptoms in women receiving chemotherapy for breast cancer[J].Asian Pac J Cancer Prev,1900,9(3):449-52.
[7] 李晨,余力.多轨教学在临床护理实践中的整合与创新[J].护理研究,2015,29(15):1908-1909.
中图分类号 ：G424.1
文献标识码： A
doi: 10.12104/j.issn.1674-4748.2019.09.047
基金项目 上海杉达学院临床护理教师科研资助计划项目，编号：2015YJ05。
作者简介 肖沙璐，主管护师，本科，单位：200032，复旦大学附属中山医院；胡燕、郑文燕、赵慧华(通讯作者)单位：200032，复旦大学附属中山医院。
引用信息 肖沙璐，胡燕，郑文燕，等.PBL教学在乳腺外科临床护理教学中的实践与探索[J].全科护理，2019，17(9)：1134-1136.
(收稿日期： 2018-05-25)
(本文编辑 郭海瑞)
标签：以问题为导向的教学论文; 临床护理实践论文; 乳腺外科论文; 复旦大学附属中山医院论文;