（四川大竹县人民医院 四川 达州 635100）
【摘要】 目的：探讨系统性护理干预对颅内压（ICP）的影响。方法：采用颅内压监测技术评估76名重型颅脑损伤患者的颅内压。分别观察并比较头部抬高的角度，引流管放置的高度和镇静镇痛后的基础护理对颅内压峰值的影响。结果：头部抬高30～40° ICP值明显低于平卧位，P＜0.05，差异有统计学意义；将引流管置于比标准高度高于5cm或低于5cm,其ICP峰值与将引流管放置于标准高度相比，P＞0.05,差异无统计学意义；在镇静镇痛后进行基础护理操作中ICP峰值明显低于镇静镇痛前，P＜0.001，差异有统计学意义。结论：系统性护理干预能有效的防止开颅术后患者ICP值的异常波动，值得临床推广应用。
【关键词】 颅脑损伤；镇静镇痛；系统性护理干预；颅内压监测
【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）16-0071-03
Effects of Systematic Nursing Intervention on Intracranial Pressure
He?Zaizhen ,SHEN Qi-lan,Liu?Ya-mei, Feng Qiuyue Deng Chunmei.
People′s?Hospital?of?Dazhu?County, Sichuan 635100, China
【Abstract】Objectives To explore the effects of systematic nursing intervention on intracranial pressure.Methods 76 patients with severe craniocerebral injury were evaluated by the way of intracranial pressure monitoring. The effects on the peak value of intracranial pressure,which arose from the angle of the head and the height of the drainage tube and the basic nursing after the sedation and analgesia were observed and compared respectively.Results The peak value of intracranial pressure in the group of head elevated up 30 to 40 degrees was obviously lower than that in supine position (P<0.05) while the peak value of intracranial pressure after sedation and analgesia was lower than the one before (P<0.001). Both of them were considered to be statistically significant. But there were no statistical differences between the standard height group and the group in which the drainage tube was placed five centimeters higher or lower than the standard height (P>0.05). Conclusions Systematic nursing intervention can effectively prevent the abnormal fluctuations of the peak value in the patients after craniotomy and it is worthy of clinical popularization and application.
【Keywords】 Craniocerebral injury; Sedation analgesia; Systemic nursing intervention; Intracranial pressure monitoring
颅脑损伤后脑水肿或血肿常引起颅内压增高，病人的预后不仅与原发性损伤有关，而且与颅内压增高所致的二次损伤有关，临床研究证实高颅压值与较差的预后存在相关性[1]。在临床护理过程中，诸多因素可以引起ICP值的异常波动，从而影响病人的预后。本研究对我院76例重型颅脑损伤患者术后采取一系列护理干预，取得了良好的效果，为临床工作的开展提供了有效依据，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
对我院神经外科2015年1月—2016年7月行开颅手术治疗，术后送入ICU进行连续ICP监护的76例重型颅脑损伤患者，男42例，女34例，年龄14～78岁，平均年龄44岁，蛛网膜下腔出血 24 例，颅内血肿合并脑挫伤28例，硬膜外血肿 10例，硬膜下血肿14例，入院时GCS评分3～8分48例，9～12分28例。采用德国生产的kodman多参数颅内压监护仪进行颅内压动态监测3～5天。排除标准：休克，低颅压，伴脊柱损伤的颅脑外伤患者，以及伴其他严重合并伤者。
1.2 研究方法
1.2.1本组76例患者均已放置颅内引流管，通过床头抬高30°和床头抬高40°15分钟后、引流管置于比标准高度高5cm和比标准高度低于5cm约20分钟后记录ICP峰值。
1.2.2镇静镇痛管理及ICP值的记录：（1）术后根据医嘱给予镇静镇痛方案：芬太尼负荷剂量0.35～1.5ug/kg，维持剂量0.7～1.5ug/kg/h；咪达唑仑负荷剂量0.1～0.2mg/ kg，维持剂量0.1mg/kg/h；维持患者Ramsay评分2～4级。（2）在镇静镇痛过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静镇痛药物的输注，以评估患者的精神与神经系统功能状态。将每日唤醒计划定在做晨间护理或晚间护理之前50分钟，记录术后三天内镇静镇痛前后在进行各项基础护理：包括翻身、拍背、吸痰等操作中其ICP升高2～5mmHg、5～10mmHg、大于10mmHg例次。吸痰均采取封闭式吸痰，吸痰压力小于200mmHg，采用改良深部吸痰法，即吸痰管插入导管尖端1～2cm，吸痰时间＜15s。
1.3 评定标准
1.3.1 ICP评定标准[2] （1）正常5～15mmHg,（2）轻度增高15～20mmHg，（3）中度增高20～40mmHg,（4）重度增高＞40mmHg。
1.3.2 Ramsay分级法[3] 1级，患者躁动不安及焦虑；2级，患者安静配合，有定向力；3级，患者入睡对指令配合；4级，患者嗜睡，对叩眉间或大声呼喊反应灵敏；5级，患者嗜睡，对叩眉间或大声呼喊反应迟钝；6级，无反应。
1.4 统计学方法
应用SPSS19.0统计软件对数据进行分析。计数资料比较采用χ2检验及（x-±s），P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 76例患者头部抬高不同的角度对ICP值影响的比较 将患者头部抬高30～40°其ICP值显著低于将头部位于平卧位，差异具有统计学意义（P＜0.05﹚，见表1。
3.讨论
颅内压增高是神经外科众多疾病常见的综合征，也是神经外科疾病引起死亡的重要原因。持续有创ICP监测能够迅速、客观和准确的反应颅内压变化，并作为判断患者病情、把握手术时机、指导临床合理用药和评估预后的主要手段。持续动态颅内压监测作为“早期报警系统”[4]，为护理干预措施的实施提供了有力的保障。如何保证ICP的安全性，预防因护理干预不当导致ICP的异常波动就显得十分的重要。
3.1 头部抬高30°～40°其ICP值明显低于平卧位
体位因素是临床护理干预中经常引起颅内压变动的原因，由于晨晚间护理、翻身、换药等护理操作均可引起体位的变动，既影响颅内静脉回流引起脑血流变化，又可影响脑脊液的引流，从而导致颅内压的异常波动。因此对颅内高压病人，既要保证有效的脑灌注压，同时又能降低颅内压，体位的选择非常关键。通过我们的实验证明，将头部抬高30°～40°可有效降低ICP值。而头部抬高30°或40°其ICP的变化无统计学意义，故头部抬高30°最为适宜，一是可以降低头位过高出现病人躯干整体下滑，重心下移，引发臀部及下肢皮肤压疮的风险；二是可以防止头位抬高不足不能充分降低颅内压。已有实验证明，头部抬高300可有效对抗这种不利作用[5]。
3.2 颅内引流管在标准高度±5cm对ICP值的影响无统计学意义（P＞0.05）
引流管标准高度，即：脑室引流管应使引流管开口高于侧脑室平面10～15cm[6]；硬膜外引流管应使引流管开口比头部低20cm[7]；硬膜下引流管应使引流管开口低于创腔30cm[8]。本研究证明将引流管置于比标准高度高5cm或低5cm，对ICP值影响不大，故在护理过程中，根据ICP值适当调整引流管开口的位置，在保证引流的情况下防止逆流。
3.3 良好的镇静镇痛管理后给予护理操作时，对ICP的影响明显降低
临床上影响ICP的因素较多，其中护理措施对ICP的影响意义比较大[9]。为降低护理措施对ICP的影响，对患者实施镇静镇痛。在实施过程中，首先应保障镇静镇痛有效性：我们明确镇静目标是维持患者Ramsay评分2～4分。“护理人员参与的个体化镇静方案”是近年来广泛采用并得到实践检验的镇静治疗理念[10]。我们的方法是：由医生设定患者初始药物负荷剂量和维持剂量，确定相应的剂量调整原则。再由护士每1～2小时对患者进行Ramsay评分，当患者出现明显的心率、血压变化时随时评估镇静程度，并依据镇静水平，按照剂量调整原则增减药物维持剂量，以维持目标镇静水平。对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。镇静、镇痛药物能够减少吸痰刺激带来的机体应激反应[11]。芬太尼具有抑制上呼吸道、气管及下呼吸道反射的作用，能减弱或消除气管插管引起的躯体以及自主神经反射，使患者耐受气管插管。咪达唑仑是理想的镇静剂和催眠剂，它主要作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，产生催眠、镇静、抗焦虑、遗忘、抗惊厥和中枢性肌肉松弛作用[12]。患者在镇静镇痛下，对护理操作，特别是对吸痰的刺激反应减弱，对吸痰刺激的耐受性增加。同时镇静镇痛治疗能最大限度地减轻躁动以及疼痛，避免中枢神经系统过度兴奋。
本组76例患者给予系统性护理干预后，因颅内压异常波动导致再次手术的无一例发生，这对于提高神经外科重症患者的预后、提高患者生存质量产生积极的影响。
【参考文献】
[1] Marmarou A，Anderson RL，Ward JD，et al，Impact of icp instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma[J].Journal of Neurosurgery, 1991,75:521-527.
[2]赵继宗，神经外科学[M].人民卫生出版社，2007：61.
[3]黄旭叶.咪达唑仑联合芬太尼在ICU机械通气患者镇静镇痛治疗中的护理观察[J].医学前沿，2012，6：233-234.
[4]戴碧兰，樊小鹏，宋娟.颅脑创伤开颅术后患者持续颅内压监测的护理.中国现代药物应用.2014年10月第8卷第l9期.
[5]谢振英.脑出血患者的体位护理[J].中华临床医药与护理，2005（1）：12-14.
[6]李乐之，路潜，李津等.外科护理学第5版[M].人民卫生出版社，2012：202.
[7]贾月姣.颅脑外科术后引流管道的观察与护理[J].河南医学高等专科学校学报2015.2.212--214.
[8]张荣慧.颅脑术后常用引流管的护理[J].中国实用医药2014年11月第9卷第33期191-192.
[9]缪重骥，张韶琴，毛永强.护理因素与颅内压监测数值变化的相关性分析[J]．护理研究.2015年3月第23卷第3期：110-111.
[10] Brook AD,Ahrens TS,SchaiffR,et al.Effeet of a nursing-implemented sedstion protocol on the duration of mechanical ventilanion[J]. Critical Care Medicine 1999,27(12):2609-2615
[11] ＫＡＴＯＴ,ＫＯＩＴＡＢＡＳＨＩＴ,ＯＵＥＨＩＴ．Theutility ofbis peetral index monitring for sedated patients treated with low-dose remifentanil[J]．ClinMonit Comput，2012，26(2)：459-463．
[12]丁国芳，于凯江，于学忠等.实用重症医学[M].人民卫生出版社，2011，887-889.
论文作者:何在珍,申启兰,刘亚梅,冯秋月 邓春梅
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第16期
论文发表时间:2017/6/20
标签：患者论文; 颅内论文; 颅脑论文; 头部论文; 剂量论文; 统计学论文; 术后论文; 《医药前沿》2017年6月第16期论文;