期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆蒋鹏 贾建华 姜振宇 胡安祥 王洪建 滕州市中心人民医院肿瘤二科 山东 滕州 ２７７５００
【摘要】目的:浅谈肺粘膜相关淋巴瘤的临床特征及相关治疗,并初步探讨如何合理的运用各种治疗手段.方法:本文通过我院２００６－２０１４收治的１０例肺粘膜相关淋巴瘤患者的临床资料,其中男性患者４例,女性患者６例,中位年龄５８岁.ⅠE患者５例,ⅡE患者４例,ⅢE患者１例,其中２例ⅠE患者接受了手术治疗,２例ⅠE患者接受放射治疗,１例ⅠE患者接受手术治疗并术后化疗,３例ⅡE患者接受单纯化疗,１例ⅡE患者支持治疗,１例ⅢE患者接受化疗.结果:中位随访４７．５月,全组患者均存活,全组患者３年无进展生存为８０％,５年总生存为１００％.结论:肺粘膜相关淋巴瘤恶性程度较低,为惰性淋巴瘤,预后较好,因此采用创伤小、代价小而获益大的治疗手段是我们追求的目标. 【关键词】 淋巴瘤; 肺粘膜相关淋巴组织;临床特征;治疗【中图分类号】R４４５【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１４３６－０２
粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的概念最早由Isaacson和Wright[１]在１９８３年提出, 是一种起源于结外粘膜相关淋巴组织的恶性淋巴瘤,其恶性程度较低,对多种治疗手段反应性好,预后好.２００８年版WHO 造血和淋巴组织肿瘤分类中将边缘带B细胞淋巴瘤按累及部位不同分为节内边缘带B细胞淋巴瘤、脾边缘带B细胞淋巴瘤、结外粘膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤.肺MALT 为起源于支气管粘膜的边缘带B细胞淋巴瘤,发病率约占原发肺恶性肿瘤的０．５％].有独特的病因、发病机制、病理和临床预后特征. 资料和方法资料:回顾性分析我院２００６－２０１４收治的１０例有完整病历资料的肺MALT 患者,均有病理证实,采用AnnArbor分期标准,分期检查包括病史、体格检查、血常规、生化全套、颈胸腹增强CT等. 方法:３例ⅠE患者接受了手术治疗,此３例病人术前均未明确诊断,但高度怀疑肺内恶性肿瘤,均行肺叶切除,术后病理证实为肺MAIT,其中１例患者术后接受了CHOP方案化疗.２例ⅠE患者接受放射治疗,此２例患者病变主要在主支气管及叶支气管,呼吸道症状明显,行支气管镜检查明确了病理然后行单纯放疗,放疗剂量２４Gy,放疗范围包括病变累及部位及可疑受累范围.放疗后１月复查胸部CT及支气管镜见病灶完全缓解.３例ⅡE及１例ⅢE患者接受单纯化疗,化疗方案为４周期CHOP,其中１例ⅢE患者４周期化疗后仍有病灶残存,但长期观察未见残存病灶进展.１例ⅡE患者行支持治疗,长期观察病灶稳定.采用SPSS２０．０对数据进行统计学处理,Kaplan－Meier法和Log－rank检验绘制生存曲线,P＜０．０５为差异有统计学意义. 结果随访时间为２．０~８０．３个月,中位随访时间４７．５个月.生存时间为确诊时间至死亡时间,１０例病人随访中均存活,５年总生存率为１００％.全组患者３ 年无进展生存为８０％,１０例病人随访３年内有２人出现病情进展,１例ⅡE期接受化疗患者,化疗后２年出现原位复发,但经历了再程化疗,病灶仍得到缓解.１例ⅠE患者接受放射治疗,放疗后３年,出现照射野外新发病灶,后行CHOP方案化疗新发病灶完全缓解,患者得到长期生存.讨论MALT较为罕见,其病原因可能与长期持续性感染或自身免疫性疾病有关.其临床表现及胸部影像学表现多无特异性,利用PET/CT 对分期及治疗效果评价可能有更大价值,确诊手段主要依靠病理活检.治疗手段主要包括手术,放化疗及分子靶向治疗,部分肿瘤负荷较小,无明显临床症状者甚至可采取等待观察.现在也有利用放射性核素与单克隆抗体耦连,将放射性核素导向肿瘤部位,即放射免疫疗法治疗肺MALT. 到目前为止,国内外对肺MALT的治疗策略还未达成共识.外科手术在明确诊断中有重要作用,
同时通过手术切除原发病灶.WangL 等指出肺MALT为惰性淋巴瘤,预后好,为保护肺功能及避免手术相关风险,应尽量不采取激进的外科手术治疗.化疗在肺MALT 治疗中也无国际统一认可的标准方案,包括苯丁酸氮芥、苯达莫司汀、氟达拉滨、米托蒽醌、蒽环类药物等在肺MALT中都可应用.近年来一些不含化疗的免疫治疗或毒性较低的化疗联合免疫治疗成为肺MALT治疗的新选择.特别是针对B细胞淋巴瘤CD２０＋患者,利用美罗华特异性与CD２０结合导致B淋巴细胞溶解凋亡.其他免疫调节剂如来那度胺等在肺MALT 等惰性淋巴瘤治疗中被认为是最具希望的新药之一.FOLL０５实验对比了R－CVP、R－CHOP、R－FM 这三个治疗惰性淋巴瘤较常用方案的疗效,最后指出R－CHOP从风险获益方面考虑优于其他两个方案,推荐R－CHOP作为一线治疗进展期惰性淋巴瘤的标准方案.RummelMJ]等开展的一项前瞻、随机、开放式、非劣效性研究,对比了苯达莫司汀联合美罗华与R－CHOP方案一线治疗惰性淋巴瘤的效果,研究结果指出苯达莫司汀联合美罗华相比于R－CHOP有更长的无进展生存,并且治疗带来的毒性较小.对于肿瘤负荷较小无明显临床症状的肺MALT 及其他惰性淋巴瘤既往多采取等待观察.但随着美罗华时代的到来,美罗华在有效率、延长开始新治疗时间、改善无进展生存优于等待观察.
放射治疗在淋巴瘤治疗中的演变可以说是现代肿瘤治疗策略转变的一个成功典范[２].许多临床研究表明淋巴瘤经系统的全身治疗后主要复发部位为最初受累部位,既往过大、过多的预防照射没有必要,因此由最初的扩大野照射(EFRT)演变为累及野照射(IFRT),IFRT 大大减少了正常组织照射体积, 改善了患者生活质量.欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)淋巴瘤小组提出受累淋巴结照射(INRT),即依据系统治疗前影像学确立的实际受累淋巴结区域确定照射野.国际淋巴瘤放射肿瘤学组(ILROG)提出受累部位照射(ISRT) 即根据现有可利用影像结合临床判断确定放疗照射范围.肺MALT 放射治疗也经历了上述演变,在２０１５年ILROG 结外淋巴瘤放射治疗指南[３]中推荐肺MALT采用ISRT来确立放疗照射野,NCCN２０１５第２版NHL指南[４]中也有相同推荐.在放疗剂量方面,肺MALT 也有下降趋势,LisaLowry等对比了４０－４５Gy/２０－２３次与２４Gy/１２次在３６０例惰性淋巴瘤中的放疗效果, 两组总体反应率分别为９３％与９２％,中位随访５．６年,照射野内复发率、无进展生存率、总生存率两组无明显差异,况且２４Gy/１２次治疗毒性下降.PeterJHoskin等开展的一项前瞻性随机双盲三期非劣效性研究FORT 实验,对比４Gy/２次与２４Gy/１２次治疗惰性淋巴瘤的效果,４Gy组在治疗反应及缓解持续时间上低于２４Gy组,但治疗毒性特别是急性毒性远低于２４Gy组.４Gy/２ 次可用于姑息减症放疗且可以多次治疗,但如果以根治为目的还是推荐２４Gy/１２次.ILROG２０１５ 指南[３]推荐肺MALT 放疗剂量２０－３０Gy,NCCN２０１５第２版NHL指南[４]推荐剂量２４－３０Gy. 综上所述,肺MALT发病率低,预后好.在临床实践中要掌握好治疗指征,避免过度治疗.笔者认为对于以局部病变为主者首选受累部位放射治疗(ISRT)[５],推荐剂量２４Gy,部分选择病例也可采取手术,少部分症状不明显、肿瘤负荷低或不能耐受积极治疗所带来并发症者可采取温和的４Gy/２次放射治疗或美罗华等免疫治疗甚至等待观察.进展期患者可以选择苯达莫司汀联合美罗华、R－CHOP等一线推荐方案化疗,局部也可姑息减症低剂量放疗. 总之对肺MALT 患者采用代价最小而获益最大的治疗手段是我们追求的目标. 参考文献[１] IsaacsonP,WrightDH．Malignantlymphomaof mucosa－associatedlymphoidtissue．AdistinctivetypeofB－celllymphoma[J]．Cancer．１９８３[ Oct１５;５２(８):１４１０－６． ２] SpechtL,YahalomJ．Theconceptandevolutionofinvolvedsiteradiationtherapyforlymphoma．IntJClinOncol[J]．２０１５Jul７．[Epubaheadofprint][３] YahalomJ,IllidgeT,SpechtL．etal．ModernradiationtherapyforextranＧodallymphomas:fieldanddoseguidelinesfromtheInternationalLymＧphomaRadiationOncologyGroup．IntJRadiatOncolBiolPhys[J]．２０１５[ May１;９２(１):１１－３１． ４] NCCN Guidelines．Non－Hodgkin??sLymphomas．Version２．２０１５．http://[ www．nccn．org． ５] 房辉,李晔雄,宋永文,etal．１４例肺原发性黏膜相关淋巴组织淋巴瘤疗效分析．中华放射肿瘤学杂志[J],２０１４Jan;２３(１):１４－６．
论文作者:蒋鹏 贾建华 姜振宇 胡安祥 王洪建
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/10
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