【摘要】报道1例尿毒症维持性血液透析患者并发上消化道出血的护理，针对患者的治疗、透析方案、心理活动、护理等各方面，说明严密的病情观察、正确的治疗方案的制定、有效的心理支持及健全的安全防范措施，是该患者治疗成功的关键。
【关键词】维持性血液透析；上消化道出血；肝素
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）20-0220-02
1.临床资料
病人，男，38岁，因头晕、乏力半年余，加重伴嗜睡10余天于2012年4月28日收入我院肾内科，诊断为慢性肾炎、肾功能不全(尿毒症期)。住院期间行胃镜检查示慢性浅表性胃炎，血红蛋白76g/L～85g/L，给予规律血液透析，每周3次，纠正贫血等对症处理后症状缓解。于2012年5月13日行左前臂动静脉内瘘术，伤口甲级愈合，5月26日出院。出院后在我院门诊行血液透析，每周2次，病情尚平稳，但血压波动在21.33kPa～26.67kPa/12.00kPa～16.00kPa。遵医嘱根据血压情况口服开博通，每日12.5mg～25mg。于2013年3月22日进食蔬菜后出现呕吐、解黄色稀水便，伴头晕、乏力，无明显发热、腹痛，未作任何诊治，也未报告透析室医生。3月24日08：00行血液透析治疗，常规肝素化，首次剂量12mg，每小时追加8mg，共两次。上次透析后体重42.8kg，此次透析前体重42kg。病人每日尿量1500ml～2000ml，因此超滤量定为0。透析开始血压17.33/13.33kPa，血液透析至3h时，血压下降为12.00/8.00kPa，无恶心、呕吐，给予50%葡萄糖100ml、生理盐水300ml静脉输注后，血压上升至14.67/8.00kPa。病人诉心前区不适，即行心电图检查，显示频发早搏，予以吸氧2L/min。透析至将近4h，血压再次下降为12.00/8.00kPa，经医生同意提前10min回血，结束透析，透析后血压16.00/10.67kPa。嘱病人在透析室留观。30min后，病人出现呕血，为暗红色，量约250ml。立即给予鱼精蛋白30mg加入生理盐水20ml静脉注射，以中和肝素。50min后第2次呕血，量约800ml，急诊收入肾内科，血压14.00/6.00kPa，脉搏119/min，予以心电监护，留置胃管，记录出入量，急配血400ml，并静脉注射络赛克40ml，肌肉注射立止血1000U，每12h给1次。凝血酶400U加入冰盐水100ml中胃管内注入，每6h给1次。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据病情临时静脉注射止血敏、止血芳酸，补液1800ml。至3月25日，胃管抽吸出130ml淡红色液体，腹软，无压痛，肠鸣音正常，输全血400ml，补液1500ml。26日无咖啡样液体排出，血压20.00/15.00kPa，拔除胃管，行胃镜检查，结果示球部、胃窦、胃体明显充血水肿渗出，膜状渗出物附着，未见血迹。27日血液透析，采用速避凝0.2ml抗凝，透析过程顺利，未再发生消化道出血。4月3日出院，仍在门诊行规律血液透析。
2.结果
患者经6次无肝素透析及治疗后，转归良好。现透析使用0.2剂量的速碧林，未发生凝血和出血情况。
3.护理
3.1 卧床休息，尽量减少搬动，预防加重活动性出血。?
3.2 心理护理，由于患者本身疾病比较痛苦，发生消化道出血后会产生恐惧、焦虑、悲观、消极的情绪。作为护理人员，应关心患者及时与患者沟通，讲一些成功病例经验，以增强其战胜疾病的信心，积极配合治疗尽快康复。?
3.3 对于长期透析的患者，由于大部分患者没有尿，再加上病情严重不能测量体重，因此要准确的记录出入液量，为医生制定超滤量提供重要依据。?
3.4 保持呼吸道通畅对于昏迷患者，头偏向一侧，以免呕吐物误吸入气管引起坠积性肺炎。?
3.5 接血前，一定要监测患者的生命体征，尤其是血压，以免因引血引起血容量不足而引起低血压。?
3.6 透析过程中密切观察患者病情变化，细心听取患者主诉，如发现患者出汗、打哈欠、腰困、恶心等症状，及时测血压，警惕低血压的发生。?
3.7 无肝素透析，预防凝血的发生，应每1小时给予0.9%生理盐水冲洗管路及透析器，观察透析器及动静脉壶内是否有凝血，如有凝血情况，可予缩短间隔时间，增加冲洗次数；如凝血严重，可予重新更换透析管路、及透析器继续透析。?
3.8 患者因上消化道出血，贫血严重需输入血制品，最好另外建立静脉通路输注，避免凝血的发生。?
4.体会?
据报道[1]，尿毒症病人3%～7%死于上消化道大出血。小量而持续性的消化道出血较常见，每日约6ml[2]。主要原因是尿毒症毒素刺激或透析使用肝素造成，也偶有较明显的消化道出血，且可出现于消化道的任何部位，其原因与非尿毒症病人相同，包括反流性食管炎、胃炎和胃、十二指肠溃疡。此例病人两日前有饮食不当引起呕吐、腹泻病史，后经胃镜检查证实为急性胃炎。在血液透析时全身肝素化情况下，加重了上消化道出血，且出血量较大，引起血压下降。
在合并有消化道出血的尿毒症患者中无肝素透析成为救治患者，维持其生命的有效措施，无肝素透析的质量直接影响到患者的治疗效果及生命。透析前的预冲，透析中细心周密的观察以及合适的血流量的设定，是无肝素透析成败的关键[3]。另外，对患者凝血情况的进一步评估也是至关重要的。对于尿毒症患者早预防和治疗胃炎、溃疡病和病毒性肝炎，减少胃粘膜糜烂和溃疡形成，有利于防止上消化道出血的发生，以降低病死率。
【参考文献】
[1]王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，2011：5.
[2]陈灏珠.李宗明，主编.内科学[M].北京：北京人民卫生出版社，2010：12.
[3]林善锬.主编.当代肾脏病学[M].上海：上海科技教育出版社，2008：7.
论文作者:毛舒筱
论文发表刊物:《心理医生》2016年20期
论文发表时间:2016/11/3
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