北安市第一人民医院 164000
摘要：[目的] 研究分析内直肌巩膜缝线后固定术对矫正成人屈光调节性内斜视的治疗效果。[方法] 此次研究的对象是选择我院2010-1～2013-4收治的成人伴有屈光参差的屈光调节性内斜视患者23例（男9例，女14例）；年龄24-41岁（平均29岁）；单眼高度远视+4.75 D ～+8.00D（平均+6.05D±0.79），矫正视力0.05-0.4（平均0.24），内斜+23Δ～45Δ（平均+32.21Δ±6.05Δ），同视机法测量AC/A除外非屈光性调节性内斜视，行患眼内直肌巩膜后固定术或联合内直肌后徙术矫正内斜视。[结果] 23例术后内斜视均明显好转，斜视角（他觉）0Δ～+8Δ（平均+3.65Δ±2.20Δ），术后患者心理状态及社交能力大为改善。[结论] 对于成人伴有伴有屈光参差的屈光调节性内斜视的患者，患眼内直肌巩膜后固定术或联合内直肌后徙术可以有效的控制由于高度远视产生的调节性内斜视。
关键词：成人，屈光性调节，屈光参差，内斜视
Abstract：[Objective] to investigate and analyze the effect of internal rectus muscle scleral suture fixation for correction of adult refractive accommodative esotropia. The research object [method] is selected in our hospital from 2010-1 to 2013-4 were associated with adult refractive anisometropia accommodative esotropia in 23 patients（male 9 cases，female 14 cases）；age 24-41 years（mean 29 years）；+4.75 D ~ +8.00D monocular high myopia（mean +6.05D + 0.79），correction the vision of 0.05-0.4（average 0.24），internal oblique +23 delta ~ 45（average +32.21 + 6.05 delta delta delta），synoptophore method of measuring AC/A excluding non accommodative esotropia，who underwent strabismus correction in the rectus recession in intraocular posterior scleral fixation or combined with medial rectus. [result] 23 cases of postoperative esotropia were significantly improved，and the angle of view（he）was 0 ~ +8 Delta（mean +3.65，2.20 +），and the psychological status and social ability of the patients were improved greatly. [Conclusion] for adults with anisometropia with refractive accommodative esotropia patients，or joint fixation with rectus internus after scleral recession can effectively control the high hyperopia from accommodative esotropia.
Keyword：adult；refractive adjustment；anisometropia；esotropia
对于成人来说，斜视患者的心理状况及与视觉健康相关的生存质量都会因斜视的存在而产生较大的影响，其中以内斜视最为明显。研究指出斜视作为一种美容性疾病，其消极状态大约出现在6岁[1]。病程越长、年龄越大，患者焦虑、抑郁症状的评分越高，也越容易患上焦虑症和抑郁症[2]。本文的目的在于探讨如何以最为简单有效的方法矫正成人伴有屈光参差的屈光调节性内斜视，使其从美观到心理以及社交方面能够获得明显的改善。
一、病例特点
1. 视力及屈光状态：23例患者均为单眼高度远视+4.75 D ～+8.00D（平均+6.05D±0.79），或伴有1.0D以内的低度散光已折算为球镜，矫正视力0.05-0.4（平均0.24）。对侧眼正视，或有轻度屈光不正（包括远视、近视及散光），裸眼视力≧0.8。
2. 斜视及相关检查：患眼内斜，经棱镜+交替遮盖检查，斜视度+23Δ～45Δ（平均+32.21Δ±6.05Δ）；23例患者均无双眼同时视；经同视机法测量AC/A，结果均<5：1（正常值3-5：1[3]），可以除外非屈光调节性内斜视。
二、手术方法
内斜<+30Δ的患者（11例）行单眼内直肌巩膜内后固定术，缝线位置于内直肌止点后10mm；内斜+30Δ～45Δ的患者（12例）行单眼内直肌后徙3-5mm联合巩膜后固定术，缝线位置于内直肌止点后12m。
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三、结果
23例患者术后内斜视均有明显改善，术后斜视角0Δ～+8Δ（平均+3.65Δ±2.20Δ），其中完全矫正者3例，残余内斜大于+5Δ者3例，其余17例矫正效果良好，未出现继发外斜者，术后患者双眼各方向运动自如。患者外观改善后，明显增加了自信。Olitsky等[4]认为：斜视的治疗不应仅看做一种美容性手术，它虽不能改善视功能，但能改善一个人的感知和社交能力。
四、结论
对于成人伴有伴有屈光参差的屈光调节性内斜视的患者，患眼内直肌巩膜后固定术或联合内直肌后徙术可以有效的控制由于高度远视产生的调节性内斜视。缝线位置10-12mm足以使内直肌的第二个附着点后移至赤道后而有效的减弱肌力。
五、讨论
一般来说，随着年龄的增加，人眼的调节能力会逐渐减弱，因此屈光性调节性内斜视大多数成年后可以逐渐停止戴镜，而不再出现内斜视。本组患者虽年龄大于通常的诊断年龄，但笔者认为仍然应该诊断为屈光性调节性内斜视，理由如下：1.患者均存在明确的单眼中～高度的远视性屈光不正，患眼远视与内斜角度呈现明显的正相关（见图一）；2.患者入院主诉多为照相时（视远）或照镜子时（视近）出现患眼内斜，多呈间歇性，视近更经常出现内斜，通过棱镜+交替遮盖获得的视近斜视角略大于视远，我们考虑与视近时需要使用更多的调节有关；3.AC/A均低于5：1（同视机法）；4.虽然就诊年龄较大，但追溯其发病年龄，均在学龄前（<6-7岁）开始出现。5.单眼弱视、视力不佳亦在幼年时出现。上述各点与屈光性调节性内斜视的诊断要点基本相符：1.高度远视+3D-10D，平均+4D；2.看远及看近斜视角相同；3.斜视度多20Δ-30Δ之间[5]，基于此，我们将病例以+30Δ为分界，大于者联合内直肌后徙术。
直肌巩膜缝线后固定术理论上的适应症有：1.高AC/A，缝双内直肌；2.DVD，缝上直肌；3.只在下视位出现的垂直斜视，缝低位眼的下直肌；4.非共同性斜视，缝适当的直肌以减弱其作用[6]。后固定缝线的作用原理是赤道后的固定缝线造成第二个肌肉附着点，减低该肌肉的有效接触弧，从而明显的削弱它的杠杆作用，其优势在于当眼球转动时将减弱该肌的收缩效应而并不干扰主动肌与拮抗肌的平衡，因此在其他注视方位不会发生肌力过强或不足[7]。
伴有屈光参差的成人调节性内斜视戴镜矫正存在如下问题：1.患者多因屈光参差或内斜视导致患眼弱视，戴镜不能明显的改善视力；2.较大的屈光参差产生明显的像差，有复视或干扰视的可能；3.多数患者仅在注视时出现内斜视，不愿接受戴镜，多数的患者就诊的目的即希望能够通过手术解决内斜视的问题，而不是戴镜。4. 虽然LASIK 治疗中、高度远视有明显疗效且具有安全性[8]，然而术后回退的问题不能回避[9]，且视力不能改善、费用相对较高也使患者不愿接受。因此我们考虑应用斜视的手术方法来解决斜视的问题，容易获得患者的理解和认同。手术原理与高AC/A性内斜视一致：均为视近时减弱调节性辐辏反应。其区别在于本组病例限制了“远视产生的过多的集合”[10]，而高AC/A者为正常调节产生高集合。
关于手术方法我们并未完全遵循前人经验，将缝线的位置略做前移，缝合与内直肌止点后10-12mm，常规的做法是内直肌缝合于肌止点后12-15mm[11]。我们认为：内直肌止点距角膜缘的弧长为5.5mm，赤道部距角膜缘的弧长距离为14.5mm [12]，也就是说内直肌止点距赤道部的弧长距离为9mm，这个距离在眼轴短小的远视眼，可能更小（在此不做具体计算）。因此缝合于10-12mm的缝线已经位于赤道后方，便可在眼球内转时起到减弱内直肌的作用；另外，过深、过远的固定缝线，手术难度和风险都会增加。事实证明，这种相对较近的后固定缝线还是发挥了其应有的作用。
综上所述，我们认为对于成人伴有伴有屈光参差的屈光调节性内斜视的患者，患眼内直肌巩膜后固定术或联合内直肌后徙术可以有效的控制由于高度远视产生的调节性内斜视，值得临床推广。然而后固定缝线的位置是否能够通过计算得出较明确的数值，这是需要继续探讨的问题。
参考文献：
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[11]Von Noorden Gk：Ophthalmology，1978，85：512
[12]葛坚.眼科学.北京，人民卫生出版社，2005，6：511
论文作者:段连友
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第6期
论文发表时间:2017/6/12
标签：内斜视论文; 斜视论文; 缝线论文; 患者论文; 远视论文; 巩膜论文; 参差论文; 《中国误诊学杂志》2017年第6期论文;