武传昇1李金萱2
连云港市东方医院中西医结合科，江苏连云港，222042
摘 要
目的：用DAS28（ESR）疗效标准结合中医证候积分，评价桂附温经通痹汤治疗寒湿痹阻型中度类风湿关节炎（RA）的疗效，并根据肝肾功能等来评价其安全性。方法：将48例患者随机分为观察组和对照组各24例。对照组予口服甲氨蝶呤片（MTX）10mg qw、塞来昔布胶囊200mg qd，观察组在对照组基础上加服桂附温经通痹汤150ml bid，疗程均为12周。记录患者在治疗前后的症状、实验室指标、中医证候积分及DAS28（ESR）评分等疗效指标及安全性指标。结果：1.所有患者治疗前后的关节肿胀数（SJC）、关节压痛数（TJC）、晨僵持续时间、疼痛VAS评分、中医证候积分、DAS28（ESR）评分、ESR、CRP比较P＜0.05，而RF、anti-CCP在治疗前后的比较P＞0.05。2.观察组治疗后的SJC、TJC、晨僵时间、疼痛VAS评分、ESR、CRP、DAS28（ESR）评分与对照组治疗后结果比较P＞0.05。3.治疗后观察组的中医证候积分与治疗后对照组比较P＜0.05。4.观察组与对照组的在DAS28（ESR）评分疗效比较P＞0.05，但观察组的基于中医证候积分的疗效评价与对照组比较P＜0.05。5.两组药物不良反应发生率比较P＞0.05。结论：桂附温经通痹汤结合MTX、塞来昔布治疗寒湿痹阻型中度RA与MTX+ 塞来昔布治疗相较可以明显提高中医证候疗效，且不增加不良反应发生率。
关键词:中度类风湿关节炎 寒湿痹阻型 中医药治疗 桂附温经通痹汤 DAS28
1 第一作者：武传昇，主治医师，硕士研究生，研究方向：中西医结合风湿免疫病。
2# 通讯作者：李金萱，主任医师，研究方向：中西医结合风湿免疫病。
类风湿关节炎( Rheumatoid arthritis，RA) 是一种起病隐匿的全身性自身免疫疾病，发病时间从数周到数月不等，大量文献报告[1]证实中医药可以利用其多靶点、多环节、多层次的作用机制，获取比西药单独治疗更好疗效。笔者在总结临床经验基础上，开展桂附温经通痹汤治疗寒湿痹阻型中度类风湿关节炎的临床疗效及安全性研究。
1.资料与方法
1.1一般资料
用随机、平行对照试验，观察组和对照组各有入组病例24人，治疗前两组患者例数、男女构成、年龄、病程、SJC、TJC、疼痛的VAS评分、晨僵时间、RF、ESR、CRP、DAS28（ESR）评分、中医证候积分均无显著差异。
1.2 病例诊断及病情程度判断标准：西医诊断标准：2009年ACR/EULAR RA分类评分标准[2]：活动度的判断标准：3.2＜DAS28（ESR）≤5.1为RA中度活动[3]。
1.2.3中医证候诊断标准
寒湿痹阻证的辨证标准(参考2002年5月中国医药科技出版社《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]制定)：主症：关节肿胀冷痛、遇寒痛剧、得热痛减畏恶风寒；次症：关节痛如针刺、肢体酸重、晨僵；舌苔脉象：舌暗红或淡晦、苔薄白或白腻、脉沉细或濡细。
1.3.治疗方法
1.3.1对照组：甲氨蝶呤片10mg qd po；塞来昔布胶囊 200mg qd po。
1.3.2观察组：对照组治疗基础上加桂附温经通痹汤，方药：桂枝12g、制附子先煎15g、地龙9g、胆星9g、桃仁9g、赤白芍各9g、羌活12g、独活12g、防风12g、川牛膝9g、僵蚕9g、青风藤15g、蜈蚣3条、生姜9g、大枣10个、炙甘草6g。每日一剂煎药取汁300ml，早晚餐后温服。
1.3.3试验疗程：12周。
1.4.观察指标
1.4.1疗效性指标：SJC、TJC、疼痛VAS评分、ESR、CRP、RF、anti-CCP、中医证候积分。
中医证候积分计算方法如下：各证候按严重程度计分，轻度1分，重度2分，重度3分。各证候的轻中重表现依次为：关节疼痛：可耐受，不影响睡眠；间断发作，治疗前发作≥1次/夜，影响睡眠；持续疼痛，严重影响睡眠。疼痛如刺：偶感通如针刺；时感痛如针刺；经常痛如针刺。夜间痛甚：偶有轻微夜间痛甚；时常有明显夜间痛甚；经常夜间痛醒。关节肿胀：皮肤皱褶变浅，关节骨标志存在；皮肤皱褶基本消失，关节骨标志不明显；皮肤紧绷，关节骨标志消失。关节压痛：患者有关节压痛感；关节压痛尚能忍受；痛不可触，关节牙痛严重。屈伸不利：活动轻度受限，活动范围减少＜1/3；活动明显受限，关节活动范围减少≥1/3；活动严重受限，关节活动范围减少≥2/3。关节作冷：偶有轻微酸重感；时有明显酸重感；持续有明显酸重感。畏恶风寒：偶有畏恶风寒；经常畏恶风寒，不需加衣；经常畏恶风寒，需加衣。肢冷不温：偶觉冷，但皮温不低；常觉冷，皮温低；觉冷重伴疼痛。倦怠乏力：偶疲乏，程度轻，可坚持轻体力劳动；一般活动即感疲乏，间断发作，日常活动勉强进行；持续疲乏，不能坚持日常活动，休息后不缓解。晨僵：晨僵＜30分钟；30分钟≤晨僵＜1小时；晨僵≥1小时。（注：中医证候积分为上表证候的总分。
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证候积分减少率（尼莫地平法）＝（治疗前积分－治疗后积分）×100%／治疗前积分
1.4.2安全性指标：每4周检测血常规、肝肾功能、心电图。
1.4.3不良反应评价：若出现不良反应，必须记录并分析原因，据此计算不良反应发生率。
1.5疗效评定标准
1.5.1临床治疗效果评定标准[5]:（1）显效： DAS28评分减少在1.2（含）以上；（2）有效： DAS28评分减少在0.6（含）至1.2之间；（3）无效： DAS28评分减少在0.6以下。
1.5.2中医证候疗效评定：用中医证候积分评价中医证候疗效，标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]：（1）显效：治疗后中医证候积分=0或中医证候积分减少率在70%（含）以上；（2）有效：中医证候积分减少率在30%（含）至70%之间；（3）无效：中医证候积分减少率低于30%。（4）恶化：治疗后积分＞治疗前积分。
2.结果
2.1对两组患者的SJC、TJC、晨僵时间、疼痛VAS评分、中医证候积分进行分析，治疗后各项指标有改善（P＜0.05），且观察组治疗后中医证候积分与对照组治疗后比较P＜0.05。
2.2两组患者的DAS28（ESR）评分，治疗后与治疗前比较P＜0.01，观察组治疗后DAS28（ESR）评分与对照组比较P＞0.05。
2.3两组患者的主要中医证候积分，治疗后与治疗前比较P＜0.05，观察组治疗后中医证候积分与对照组比较，在夜间痛甚、关节作冷两证候方面P＜0.05，在畏恶风寒、肢冷不温倦怠乏力三证候方面P＜0.01。
2.4所有患者治疗前后的ESR、CRP比较P＜0.05；观察组治疗后的ESR、CRP与对照组比较，ESR比较P=0.146＞0.05；CRP比较P=0.063＞0.05。比较两组治疗前后RF、Anti-CCP，差异均P＞0.05。
2.5观察组共完成试验23例，显效17例，有效2例，无效4例，总有效率82.61%；对照组共完成试验22例，显效15例，有效3例，无效4例，总有效率81.82%。两组之间总有效率的差异用wilcoxon秩和检验，结果P＞0.05，说明观察组的总有效率（基于DAS28（ESR））较对照组高，但二者差异无统计学意义。
2.6在中医证候疗效方面，两组患者均有改善，观察组显效17例，有效4例，总有效率91.30%；对照组显效9例，有效10例，总有效率86.36%。两组结果用wilcoxon秩和检验，结果P=0.040＜0.05，说明观察组的中医证候积分疗效优于对照组。
2.7不良反应
观察组1例患者服药后现轻度过敏反应，表现为皮肤瘙痒，在方中剔除青风藤后症状消失，未影响治疗。对照组有1例患者服药后有恶心欲吐，1例患者转氨酶轻度升高，将甲氨蝶呤服药方式改为5mg 2次/周，并予对症处理后恢复正常，未影响治疗。两组不良反应发生例数采用x2检验，P＞0.05，故本试验的两组患者不良反应发生率无显著差别，所有患者的安全性指标均在正常范围，提示在西药治疗基础上加用桂附温经通痹汤安全性良好。
3 讨论
RA属中医“痹证”，以寒湿痹阻型最多见。寒湿痹阻型RA病机为：阳虚水湿、痰浊瘀血、病久阳损及阴。治以标本兼治、扶正祛邪，桂枝附子汤乃仲景治痹良方，笔者予以加味而成桂附温经通痹汤。方中桂附为君，温经散寒、除湿止痛；地龙胆星化痰，并制桂附之热，桃红化瘀止痛，赤芍凉血制热，羌独活合防风，祛风胜湿，合白芍舒筋止痛，共为臣药，湿痰瘀虽滞可融；牛膝活血除湿祛风，携僵蚕、蜈蚣祛风化痰，青风藤祛风湿通经络，四药佐君臣治痹；姜枣草为使，散寒和中兼制药毒。诸药合用，寒湿可除、痰瘀可化，痹痛可消。
现代药理研究表明，桂枝挥发油中的桂皮醛、桂皮酸钠能提升痛阈[6]，并能镇痛[7]。从附子中分离的双酯型生物碱具有镇痛活性[8]。附子所含乌头碱等成分有抗炎作用，且其抗炎作用显著强于吲哚美辛 [9]。白芍的主要成分白芍总苷（TGP）能有效抑制炎症部位PGE合成，有研究表明无论是TGP＋甲氨蝶呤[10-11]或 TGP＋来氟米特[12]，都提示联合应用可协同增加疗效，同时可减少其他DMARDs或NSAIDs的使用剂量和不良反应。青风藤其主要成分青藤碱有抗炎、镇痛作用，对非特异性免疫、细胞免疫和体液免疫均有抑制作用[7]。本文研究结果表明，桂附温经通痹汤结合甲氨蝶呤、塞来昔布治疗寒湿痹阻型中度RA与单纯西药治疗，均能够很好的降低炎性指标、改善临床症状、降低DAS28（ESR）评分、提高中医证候疗效，但是中西医结合治疗在中医证候积分改善方面明显优于单纯西药治疗，并且不会增加不良反应的发生率。因此，桂附温经通痹汤治疗寒湿痹阻型中度RA安全有效，值得推广。
参考文献
[1]魏澜涛.中西医结合治疗类风湿性关节炎临床观察[J].实用中医内科杂志,2008,22(7):52-52.
[2]Aletaha D,Neogi T,Silman AJ,et al.2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria[J].Artiiritis & Rheumatism,2010,62(9):2569-2581.
[3]Leeb BF, Andel I, Leder S, et al. The patients perspective and rheumatoid arthritis disease activity indexes[J].Rheumatology, 2005,44(3):360-365.
[4]郑筱萸主编,中药新药临床研究指导原则(试行)[M],中国医药科技出版社,2005,158.
[5]Fransen J,Stucki G,Riel van PLCM: Rheumatoid arthritis measures Arthritis Rheum(Arthritis Care Res) 2003:49:214-224.
[6]赵建一.桂枝的药理研究及临床新用[J].光明中医,2010,25(8) : 1546-1546.
[7]高学敏主编.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2007,1:54-464.
[8]吴克红.附子的化学成分及活性研究[D].中国中医科学院,2013
[9]沈丕安.中药药理与临床运用[M].人民卫生出版社,2006,525-532.
[10]楚华,李学良,褚春梅.白芍总苷治疗类风湿性关节炎疗效观察[J].实用中医内科杂志,2009, 23(6): 72-73.
[11]商玮,郭郡浩,蔡辉.白芍总苷联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的Meta分析[J].现代中西医结合杂志,2010,19(6): 653-656.
论文作者:武传昇1 李金萱2
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期
论文发表时间:2016/4/20
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