广西钦州浦北县人口计划生育服务站 535300
摘要：宫颈癌是发展中国家最常见的妇科恶性肿瘤之一，在女性恶性肿瘤中发病率仅次于乳腺癌。其具有较长的癌前病变阶段，即宫颈上皮内瘤变（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN），应用细胞学、阴道镜和组织学检测。本文就宫颈CIN分期临床诊治及研究新进展进行探究。
关键词：宫颈CIN；诊断；治疗；进展
一、前言
宫颈癌是中国女性第二大最常见的恶性肿瘤，每年新发病例约13万，占世界总发病数的28%，每年约有2万中国女性死于宫颈癌。导致宫颈癌的主要原因是人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染，超过99%的宫颈癌都由高危型HPV引起，从正常宫颈发生病变继而进展到宫颈癌大概约需8-12年。宫颈癌癌前病变即宫颈上皮内瘤样病变（CIN）按严重程度可分为CIN1、CIN2和CIN3，不同阶段对应的治疗策略也不同。
二、宫颈CIN的诊断
1.传统宫颈CIN的三阶梯诊断
子宫颈癌在出现典型症状和体征后，一般已为浸润癌，诊断多无困难，活组织病理检查可确诊。早期子宫颈癌往往无症状，体征也不明显，确诊需进行三阶梯诊断。
（1）宫颈细胞学检查
宫颈细胞学检查，即阴道脱落细胞涂片检查 是目前筛选和早期发现宫颈癌的主要方法。该法简便易行，准确率可达95%。必须在宫颈移行带区刮片检查。传统的防癌涂片用巴氏染色，结果分为5级：Ⅰ级正常，Ⅱ级炎症，Ⅲ级可疑癌，Ⅳ级高度可疑癌，Ⅴ级为癌。Ⅱ级又常分为Ⅱa和Ⅱb级，Ⅱa级细胞为炎症变化，Ⅱb级个别细胞有核异质，但又不支持恶性。近年来，利用电脑系统软件对涂片进行自动分析、读片、自动筛查，最后由细胞学专职人员做出最后诊断的电脑细胞扫描（cellular computer tomography，CCT）和薄层液基细胞学（thinprep cytologic test，TCT）等检查，克服了直接人工读片的缺点，降低了漏诊率，提高了准确率。其报告结果采用国际上已广泛应用，我国正逐步推广的TBS（The Bethesda System）分类法，核心内容是采用描述性诊断和引入对标本满意度的评估。
（2）阴道镜检查
进行阴道镜检查，对宫颈刮片细胞学可疑或阳性而肉眼未见明显癌灶者，阴道镜可将病变放大6～40倍，在强光源下直接观察宫颈上皮及血管的细微形态变化。阴道镜检查同时进行醋白试验和碘试验，根据检查所见确定活组织检查部位，以提高活检的正确率。（1）醋白试验：3%醋酸涂抹宫颈后，观察宫颈上皮和血管的变化，根据醋白上皮的情况判断活组织检查的部位。（2）碘试验 正常宫颈和阴道鳞状上皮含糖原，可被碘溶液染为棕色，而宫颈管柱状上皮及异常鳞状上皮如宫颈炎、鳞状上皮化生、宫颈癌前病变及宫颈癌均无糖原存在而不着色。本试验对癌无特异性，但在不着色区进行宫颈活组织检查，可提高宫颈癌前病变及宫颈癌的准确率，还可了解癌肿蔓延至穹窿部的范围。常用的碘溶液为希勒（Schiller）或卢戈（Lugol）液。阴道镜下多点活检诊断准确率可达98%左右。但此法既不能代替宫颈刮片细胞学检查或活体组织检查，也无法发现颈管内病变。
（3）宫颈和颈管活组织检查
宫颈和颈管活组织检查 是确诊宫颈癌前病变和宫颈癌的最可靠和不可缺少的方法。一般应在阴道镜指导下，在醋白上皮和碘试验不着色区或肉眼观察到的可疑癌变部位行多点活检，送病理检查。当宫颈刮片细胞学检查可疑或阳性而活检为阴性时，应搔刮宫颈管送检。如宫颈刮片发现腺癌细胞，应行分段诊刮术，以明确腺癌是来自子宫内膜还是宫颈管。当宫颈刮片细胞学多次检查为阳性而活检阴性，或活检为原位癌，或微灶浸润癌不能除外浸润癌时，应行宫颈锥形切除连续病理切片检查。锥切术可以选择LEEP（loop electrosurgical excisional procedure）手术或冷刀锥切。病理学诊断是宫颈癌诊断的金标准。
2.宫颈CIN诊断的研究新进展
近年来，HPV-DNA检测技术、宫颈锥形切除术以及影像学检查的飞速发展为宫颈癌的诊治起到了有效的辅助作用。
（1）宫颈细胞学检查
宫颈细胞学检查是宫颈癌筛查的首选方法，近年来，薄层液基细胞学检测技术（TCT）可有效地弥补传统技术-巴氏涂片筛查的不足，是宫颈脱落细胞学检查在制片技术上的重大进步，提高了细胞学诊断的准确性。周晓倩等人的研究认为TCT能明显提高诊断的准确率，能准确全面地反映宫颈癌和癌前病变情况，诊断价值明显优于巴氏宫颈涂片法和阴道镜检查，是目前首选的高效宫颈癌筛查方法，值得临床推广应用。
（2）HPV-DNA检测
研究显示99%以上的宫颈癌与人乳头瘤病毒（HPV）感染有关。目前，准确、简便的宫颈病变的细胞学检查方法-薄层液基细胞学检测技术结合HPV-DNA检测是一种先进的宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的筛查方法。
（3）阴道镜检查
子宫颈癌的诊断依赖于组织病理学检查结果，诊断结果正确与否关键在于活检时能否获取子宫颈病变程度最严重的部位。阴道镜是观察子宫颈的放大镜，对宫颈细胞学检查异常者均应采用阴道镜检查，其目的在于指导寻找可疑的病变部位，从而提高病理诊断的准确性。
（4）宫颈活组织检查
对宫颈细胞学检查异常者均应采用阴道镜检查及在阴道镜下行可疑部位的活检。宫颈活体组织检查为宫颈癌的确诊提供最可靠的依据。
（5）影像学检查
近年来随着医学影像学技术的飞速发展，尤其是超声、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）及正电子发射计算机断层扫描（PET）技术的发展和不断更新、完善，使得宫颈癌的诊断、分期、治疗及疗效评价有了更加客观、准确的依据。近年来，MRI结合淋巴造影技术（LAG），越来越多地用于诊断早期宫颈癌淋巴转移。PET从代谢角度进行诊断，从而对肿瘤的诊断、淋巴结转移、周围浸润等方面有着更高的优越性，但其本身空间分辨率低，解剖结构显示欠佳，主要适用于预测宫颈癌复发及淋巴结转移，目前多结合CT应用，但费用昂贵，尚不能视为宫颈癌诊治的常规检查项目。
三、宫颈CIN的治疗
1．宫颈CIN的阶段治疗方法
（1）CIN I的治疗
未经治疗的CIN I具有较高的自然消退率和较低的癌变率，所以CIN I是否应该接受治疗目前争议很大。
一是定期随访。2006年ASCCP对CIN I的诊治指南进行了较多修改，放宽了CIN的随访观察范围。在新指南中，无论不典型鳞状细胞/低度鳞状上皮内病变（ASCUS／LSIL）患者的阴道镜检查是否满意，定期随访细胞学检查是唯一的治疗方案。
二是破坏治疗CIN I。2年内自然转阴率大于60％，如果病情持续存在或进展，则需要采取干预措施。破坏性治疗是用冷冻、激光、微波等物理方法破坏宫颈表面组织，主要适用于阴道镜检查满意的CIN I患者。破坏性治疗不能保留组织标本进行病理学检查，故对活检漏诊的宫颈早期浸润癌存在一定风险，因此采用这些治疗前必须严格评估，要求宫颈管内病灶完全可以看见且无宫颈浸润。
三是切除性治疗。切除性治疗主要是指手术范围大的宫颈环形电切法（LEEP）活检术（电切深度为<10 nMn，宽度>碘染区外侧3 I姗；官颈管深度4 mln），适用于CIN I伴高危型HPV感染者；复发性或持续性CIN I；病变局限于宫颈外口的患者，即使是CIN I但刮取宫颈管内组织（Endocervicalcurettage，ECC）阳性的患者，切除性治疗既可达到诊断和治疗的作用，还可避免切除过多的组织。
（2）CINⅡ的治疗
由于CIN II病变大部分是持续或进展的，因此，对于CIN II一般需及时治疗。美国2003年阴道镜下活检组织学诊断的处理指南中，推荐阴道镜检查满意的患者可选择宫颈病变破坏治疗和切除宫颈，但阴道镜检查不满意的患者只能选择切除宫颈。
（3）ClNⅢ的治疗
一是宫颈锥切术。宫颈锥切术有冷刀、激光或LEEP。近年来很多研究显示，早期浸润癌只要浸润深度不超过3 mm，且无血管淋巴间隙受累，都可以用此法治疗。若术后病理报告，切缘已很干净，没有肿瘤浸润，不必附加其他治疗，密切随诊即可。
二是子宫切除术。Ghaem—Maghami等发现，CIN患者行全子宫切除术的复发率为3％。但是此术仅适用于无生育要求的中老年CIN I一Ⅱ患者，无生育要求的CINllI患者同时合并子宫肌瘤、子宫脱垂等良性疾病，宫颈原位腺癌，镜下早期浸润癌，已完成生育的CIN III级患者，锥切之后切缘持续阳性，患者恐癌心理严重，个人意愿要求切除子宫者。
三是药物治疗。目前配合治疗CIN的药物主要包括：环氧酶．2抑制剂、鸟氨酸脱羧酶抑制剂二氟基鸟氨酸（DFMO）、维A酸类、叶酸、B-胡萝卜素、3．吲哚甲醇、质粒DNA ZYCl01a、MVAE2基因工程疫苗、热休克蛋白为基础的免疫治疗药HspE7，以及用抗炎药消除生殖道原虫、霉菌和微生物，治疗与CIN有关的炎症和HPV感染等。然而上述药物的临床价值还有待确定，不推荐作为常规治疗。
2.宫颈CIN治疗研究的新进展
（1）手术治疗
对没有转移或扩散的宫颈癌而言，手术治疗是首选的早期宫颈癌的治疗方法，也是某些中晚期宫颈癌患者的重要综合治疗方式。近年来，腹腔镜微创技术具有创伤小、出血少及术后恢复快等诸多优点，近年来逐渐成为宫颈癌治疗的新手段。腹腔镜根治性子宫切除（LRH）是治疗宫颈癌的常用的微创手段。机器人手术是目前最先进的微创技术，其辅助腹腔镜等宫颈癌手术具有传统手术无法比拟的优势和特点，尽管现在机器人对宫颈癌的手术治疗仅几年时间，远期手术效果还不确定，但它却显示出了巨大的价值和临床前景。
（2）放射治疗
放疗是宫颈癌的治疗手段之一，既可用于单独治疗，又可作为综合治疗手段，适用于临床各期别的宫颈癌，宫颈癌的放疗包括腔内照射和体外照射。腔内照射是将放射源置于宫腔或阴道内进行治疗，过去的腔内后装治疗多数采用低剂量率射线，近年来，随着新的放射源的应用，高剂量率射线的腔内治疗发挥重要作用，具有治疗时间短及肿瘤消退快等特点。
（3）化学治疗
放射治疗及手术治疗是两种主要治疗手段，它们对宫颈癌的治疗都取得较好的疗效。但是，由于手术或放疗属局部性治疗，单纯手术、放疗或手术加放疗都无法解决肿瘤的扩散与转移。近年来，对宫颈癌治疗时，亦将化疗应用于手术和放疗前后，以增加综合疗效。新辅助化疗（NACT）和同步放化疗的应用在一定程度上提高了中晚期宫颈癌患者的缓解率，增加了手术机会。但是，NACT和同步放化疗的用药及方案，远期疗效等方面仍存在争议，因此还需大规模前瞻性临床随机对照试验及合理评估。
（4）生物治疗
宫颈癌的生物治疗是一类应用细胞生物学和分子生物学手段，对机体免疫系统或肿瘤的生长进行调节，从而抑制肿瘤生长或将之破坏的宫颈癌的治疗方法，已被视为继手术治疗、放射治疗、化学治疗之后的第四种宫颈癌的治疗方法。生物治疗主要为细胞免疫治疗和HPV疫苗治疗，目前宫颈癌的免疫细胞治疗主要是将HPV的致癌基因E6/E7作为肿瘤特异性抗原，用其基因工程表达产物或多肽合成的肽表位致敏自体树突状细胞后进行过继回输治疗。
（5）热疗
热疗就是采用人工方式，利用各种物理能量在人体组织中所产生的热效应使肿瘤细胞升温到一定程度，并维持一定时间，达到杀灭癌细胞避免正常细胞遭受损伤为目的。近年来，热疗已经作为宫颈癌的一种辅助治疗手段目前已广泛用于临床，大量临床资料及实验证实，热疗对晚期复发的宫颈癌治疗有一定疗效[23]。目前宫颈肿瘤热疗方面单独的使用的热疗法的完全缓解率是13%，而各种联合放、化治疗以及生物治疗的方法则可以提高疗效[24]。
参考文献：
[1]魏丽惠.面向子宫颈癌的挑战[J].中国妇产科临床杂志，2007年02期.
[2]金海涛，郭晓，刘秀荣，李桂荣，冬国友.宫颈原位癌的早期筛查及临床意义[J].河北医药，2009年04期.
[3]石丽.宫颈锥切术治疗宫颈上皮内瘤变50例疗效分析[J].检验医学与临床，2011年05期
[4]丛明燕，戴淑真，初慧君.158例重度宫颈上皮内瘤变患者治疗后的追踪分析[J].华北煤炭医学院学报，2009年04期
[5]贺文丽.电子阴道镜在宫颈疾病诊断的临床应用[J].内蒙古中医药，2012，4：98.
[6]陈凤兰，谭毅.阴道镜定位下宫颈活检测1624例结果分析[J].淮海医药，2012，30（2）：121-122．
论文作者:香琼
论文发表刊物:《健康世界》2015年11期供稿
论文发表时间:2016/1/22
标签：宫颈论文; 宫颈癌论文; 细胞学论文; 阴道镜论文; 患者论文; 组织论文; 细胞论文; 《健康世界》2015年11期供稿论文;