湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院） 湖南长沙 410005
【摘 要】目的 预防性抗生素使用在腹腔镜全子宫切除手术中的临床意义。方法 连续纳入2016年1月至2016年12月在我院妇科接受腹腔镜全子宫切除手术的患者，根据其使用单剂量或多剂量预防性抗生素分为两组，观察纪录两组患者住院期间及出院后1个月内发生盆腔炎或脓肿、阴道炎、手术部位和尿路感染情况；分析两组患者平均医疗费用和感染预防的增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）。结果 使用单剂量和多剂量预防性抗生素的两组患者感染预防效果无计学差异（94.6% vs. 93.9%，P＝0.986），而且使用单剂量抗生素组患者ICER低于使用多剂量抗生素组患者（153.3 vs. 460.4，P<0.05）。结论 使用单剂量预防性抗生素在腹腔镜全子宫切除手术具有成本效益，在当今医保经费紧张情况下，使用单剂量预防性抗生素不仅能保证医疗质量还可节省医疗成本。
【关键词】预防性抗生素；腹腔镜全子宫切除手术；医疗质量
当今循证性临床诊疗强调建立具成本效益的医疗服务[1]。目前，医保经费在医疗支付占相当重的地位，为确保医保经费不浪费，医疗提供者须在保证医疗质量前体下，精简资源，以高成本效益方式提供优质医疗照护[2]。成本效益分析（cost-effectiveness analysis，CEA）是医疗保健所采用的分析方式，有助于做出更合理、有效和健全经济的医疗决策[3]。CEA可用于评估医疗保健或策略的成本与成效，并针对各种医疗保健措施提供具体相关利益与平衡分配资料[4]。增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）的效益单值适用于各种单位，例如显示成果差异比率的质量调整寿命年（Quality-adjusted life years，QALYs）。若有两种医疗手段具有同等效益，则可确定并选择较低成本，此种方式称为成本极小化研究（cost-minimisation study）。腹腔镜辅助阴道子宫切除术（laparoscope-assisted vaginal hysterectomies，LAVH）和全子宫切除手术（abdominal total hysterectomy，ATH）均是子宫摘除的有效医疗手段，本院自2003年开始使用LAVH技术切除子宫。由于前期临床研究已经证实，短期联合预防性使用抗生素预防术后感染的效果与长期使用抗生素的效果相当[5]。为减少 行LAVH术患者抗生素的使用量，我科室自 2014年1月开始发起改善医疗治疗活动，在行LAVH患者中预防性使用单剂量抗生素，取得良好效果，现报道如下：
1 研究方法
1.1 研究对象及分组
连续纳入2016年1月至2016年12月在我院妇科接受腹腔镜全子宫切除手术的310例患者，依据手术期间接受单剂量或多剂量（范围为 2～4 剂）预防性抗生素，将患者分为两组，并由主治医师指导预防性抗生素使用量，所使用的预防性抗生素为头孢唑啉钠。单剂量是指1g单剂量静脉注射；多剂量是指1g头孢唑啉钠注射，且每隔 6 小时再注射 1～3 次，第1剂抗生素须在手术前后 30 分钟内注射。单剂量组患者数147例，多剂量组患者数163例。两组患者术前血清血红素浓度须大于 9 g/dL。本研究排除对象包括并发症患者、使用治疗性抗生素患者或接受其他相关外科手术患者。LAVH 单剂量组的四大适应症分别为子宫肌瘤（70例）、子宫腺肌症（49例）、子宫颈原位癌（12例）和子宫颈癌Ia期（6例）。LAVH多剂量组的四大适应症分别为子宫肌瘤（76 例）、子宫腺肌症（53例）、子宫颈原位癌（10例）和良性子宫附件囊肿（8例）。
1.2 资料收集
从患者电子病历中收集住院天数、抗生素剂量和费用以及总住院费用情况；并获取患者一般情况[包括年龄、生产次数、诊断结果及美国麻醉学会（ASA）身体状况分级（ASA分级）]及手术及术后情况[包括手术时间、手术估计失血量（EBL）、手术部位以及泌尿道在住院期间和出院一个月内感染状况]。
为评估预防性抗生素使用量在预防LAVH 术后感染的疗效，本研究采用 shapiro et al等所提倡的手术部位感染分类方法，对本组患者术后感染情况进行分类，包括骨盆腔蜂窝组织炎、阴道顶部脓肿、骨盆腔脓肿和伤口感染等。并依据患者症状与征兆、尿液分析及临床治疗结果，判断其尿道感染状况。
1.3 统计方法
采用SPSS19.0进行数据分析，连续变量用均数±标准差（x±s）表示，组间均数比较用t检验，多组间比较用方差分析或秩和检验，分类变量采用百分比表示，组间率比较用χ2检验。p小于 0.05 被认为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
单剂量组患者数147例（平均年龄为42.4 ± 6.8岁），多剂量组患者数163例（平均年龄为 41.2 ± 5.8 岁）。两组患者ASA分级、年龄、生产次数、手术时间或手术期间估计失血量（EBL）无统计学差异（表1）。
表1 两组患者一般资料比较
3 讨论
预防性抗生素是指手术前短期使用抗菌剂，使手术中微生物污染状况降至最低，避免微生物彻底击败宿主防御力，导致感染性问题[6-8]。大量文献证实使用预防性抗生素可有效降低术后发烧比率与感染率[9，10]。此种感染不仅会增加患者发病率，亦会造成额外成本，延长住院时间，增加抗生素的使用率，并产生抗药性菌种。
由于子宫切除术须打开生殖道（此生殖道通常有大量微生物聚积），因此即使拥有最佳手术与手术期护理，子宫切除术仍具有高感染风险。此外，大多数接受子宫切除术的妇女需 24 小时留置导尿管，因此会增加尿道感染风险。子宫切除术术后常见的感染部位为腹部伤口、阴道顶部、骨盆底肌及膀胱[8，11]。腹腔镜辅助阴道式子宫摘除术（LAVH）通过腹部和阴道同时进行。如同腹部子宫切除术，其目的在于防止病源微生物（包括革兰氏阳性和阴性需氧菌以及厌氧菌）在手术期间对生殖道污染。既往随机临床对照试验Meta分析结果显示，预防性抗生素可将腹式子宫切除术术后严重感染率由 21.1%下降至 9%[12]。还有研究探讨了腹式子宫切除术单次或单天静脉注射或头孢菌素肌肉注射的预防状况，此试验再次证实预防性抗生素确实具有预防效果；因此目前在腹式子宫切除术临床实践中，通常使用预防性抗生素[13]。
能普遍有效对抗广泛性细菌的预防性抗生素包括阿莫西林、克拉维酸（安美汀）或头孢菌素。由于第一代或第二代头孢菌素具有同等疗效，费用较低且较无抗药性，因此为最普遍使用的预防性抗生素[14]。本研究采用头孢唑啉钠抗生素预防术后手术部位及尿道感染。使用 头孢唑啉钠的时机为开刀前后 30 分钟内，亦即阴道生物体进入骨盆腔内的平均时间；此时须在打开阴道顶部前，让抗生素于该组织维持有效浓度。
根据本研究结果显示两组患者在住院期间或出院一个月内，手术部位或尿道感染无统计学差异。多剂量组每位患者的平均抗生素成本为672元，单剂量组每位患者的平均抗生素成本为187。单剂量组的递增成本效益比（ICER）明显较低（153.3 比460.4，P<0.001）。此结果符合成本最小化目标，且两种方法具有同等疗效。因此，我们建议以单剂量头孢唑啉钠预防 LAVH（腹腔镜辅助阴道式子宫摘除术）术后感染。
此外，本研究 18 例感染病例中，仅有3例被诊断为住院期间感染。大多数感染（83%）- 特别是尿道感染 –被诊断为出院后一个月内感染。以往研究也指出大部分伤口感染患者皆为出院后发生，该研究还发现此感染普遍受到交通及偏远居住问题影响[15]。本研究显示出院后患者受到感染的危险因素还包括缺乏经验的无菌伤口护理以及营养与输液供应不足。因此我们建议须将预防感染方法与监控作为出院计划的重要部份。
总之，本研究显示单剂量头孢唑啉钠预防 LAVH 术后手术部位及尿道感染的成本效益高于多剂量头孢唑啉钠，此结果符合现今医疗环境中提出的成本最小化与优质护理的要求。
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论文作者:李里
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年5期
论文发表时间:2018/9/19
标签：抗生素论文; 剂量论文; 预防性论文; 患者论文; 子宫论文; 头孢论文; 成本论文; 《兰大学报（医学版）》2018年5期论文;