黑龙江省医院 150036
【摘 要】目的：評价超声引导联合神经刺激仪股神经阻滞在老年患者下肢手术中的临床应用效果。方法：选取2019年1月-2019年10月本院拟行下肢手术者21例。按照随机数字表法将其分为超声引导联合神经刺激仪定位组（UN组）、神经刺激仪定位组（N组）、传统方法组（T组），各7例。记录并比较各组麻醉情况、麻醉阻滞效果、麻醉总体效果及并发症。结果：UN组麻醉完成时间、麻醉起效时间均短于N组和T组，麻醉镇痛持续时间长于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；N组麻醉起效时间短于T组，麻醉镇痛持续时间长于T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；UN组各支配神经分支阻滞完善率均高于N组和T组，麻醉Ⅰ级占比高于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），且UN组无并发症发生。结论：超声引导联合神经刺激仪应用于老年患者股神经阻滞，麻醉操作更快，起效更迅速，镇痛持续时间更长，阻滞更加完善，麻醉相关并发症少，值得在临床上推荐应用。
【关键词】超声； 神经刺激仪； 股神经阻滞； 老年人
[abstract] Objective： To evaluate the clinical effect of ultrasound-guided femoral nerve block combined with nerve stimulator in lower limb surgery in elderly patients. Methods： 21 cases of lower extremity surgery were selected from January 2019 to October 2019. According to the random number table method， they were divided into ultrasound-guided combined nerve stimulator localization group （UN group）， nerve stimulator localization group （N group）， traditional method group （T group）， 7 cases each. The anesthesia situation， anesthesia blocking effect， general anesthesia effect and complications were recorded and compared. Result： The time of complete anesthesia and onset of anesthesia in UN group were shorter than those in N group and T group， the duration of anesthesia analgesia was longer than that in N group and T group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； the duration of anesthesia analgesia in N group was shorter than that in T group， and the improvement rate of nerve branch block in UN group was higher than that in N group and T group （P < 0.05）. The proportion of anesthesia grade I was higher than that of group N and T， the difference was statistically significant （P < 0.05）， and there were no complications in group UN. CONCLUSION： Ultrasound-guided combined nerve stimulator can be used for femoral nerve block in elderly patients， which has faster anesthesia operation， quicker onset， longer analgesia duration， more perfect block and fewer anesthesia-related complications. It is worth recommending in clinical practice.
[Key words] Ultrasound； Nerve Stimulator； Femoral Nerve Block； Elderly
股神经阻滞广泛应用于下肢的骨科手术，具有安全可靠、操作方便、效果确切、镇痛时效长、对循环影响轻等诸多优点。相较于其他麻醉方式，尤其在老年人的应用中，术后可加速老年患者的康复，减少围术期并发症的发生。随着可视化及神经刺激定位技术的逐渐普及，可有效地提高股神经阻滞的完善率和成功率。本文拟对超声引导联合神经刺激仪下行股神经阻滞进行研究，探讨其在老年患者下肢手术中临床应用的有效性及安全性。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1月-2019年10月本院骨科拟行下肢手术者21例。纳入标准：年龄65～85岁；ASAⅡ～Ⅲ级；无明显心肺肝肾功能异常；择期施行下肢手术者。排除标准：穿刺部位皮肤炎症、缺损或感染者；凝血功能异常者；外周神经感觉障碍者；精神异常或意识不清，难以表述及配合者；对局麻药过敏者。按照随机数字表法将其分为超声引导联合神经刺激仪定位组（UN组），神经刺激仪定位组（N组），传统方法组（T组），各7例。本研究经医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。
1.2 麻醉方法
三组麻醉均由同一位高年资麻醉医师进行。患者术前均禁饮禁食，入室后建立外周静脉输液通路，常规监测ECG、HR、BP和SpO2。患者均取仰臥位，头往对侧偏斜，手臂自然放于身体双侧。（1）UN组实施超声引导联合神经刺激仪方案，采用Sonosite超声（M-Turbo，美国）高频（5～10 MHz）线阵探头定位，选用22G神经刺激针（Stimuplex A，B.Braun Melsungen），同时连接神经刺激器（Stimuplex HNS11，B.Braun）进行穿刺[1]。皮肤常规消毒铺巾，于股骨沟水平附近扫描，探头垂直于皮肤，辨认股神经。在超声监视下，采用平面内技术，实时监视穿刺针的走向。开启神经刺激仪初始电流1.0 mA（波宽0.1 ms，频率2 Hz），穿刺针接近股神经。当引出股四头肌的肌肉抽动时，减小电流强度至0.3～0.4 mA仍可引出肌肉轻微颤动时认为定位成功。随后股神经周围推注罗哌卡因8～10 mL，使股神经在超声可视下被局麻药包绕浸润。（2）N组采用神经刺激仪定位，针刺皮肤后开始初始电流1.0 mA，调整位置直至股四头肌肌肉出现明显抽动，调整电流强度至0.3～0.4 mA仍维持轻微颤动，然后将局麻药全部注入。（3）T组常规采用解剖定位，将穿刺针垂直刺入皮肤2～3 cm，调整穿刺针角度与方向直至引出异感后，注入全部局麻药。各组的局麻药均为0.5%罗哌卡因（生产厂家：瑞典阿斯利康公司，批准文号：进口药品注册证号H20140763，批号：PS05073），注入总量25 mL。
1.3 观察指标与判定标准
（1）观察三组麻醉操作完成时间（开始穿刺至注药结束时间），麻醉起效时间（注药结束至针刺皮肤疼痛感觉消失时间），麻醉镇痛持续时间（针刺皮肤疼痛感觉消失至手术切口出现疼痛时间）。（2）麻醉阻滞效果评价：使用针刺法记录股神经支配区域阻滞效果，阻滞完善为针刺痛觉完全消失；阻滞良好为针刺痛觉部分消失；阻滞无效为针刺痛觉正常。（3）麻醉总体效果评价：Ⅰ级为可完全满足手术要求，无需加用辅助用药；Ⅱ级为患者自觉有轻度疼痛感，需加用镇静镇痛药完成手术；Ⅲ级为患者自觉疼痛明显，需改全身麻醉完成手术。（4）记录血肿、局麻药中毒、神经损伤等并发症发生情况。
1.4 统计学处理
使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组基线资料比较
三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 三组麻醉情况比较
UN组麻醉完成时间、麻醉起效时间均短于N组和T组，麻醉镇痛持续时间长于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；N组麻醉起效时间短于T组，麻醉镇痛持续时间长于T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
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2.3 三组各支配神经分支阻滞效果评价比较
UN组各支配神经分支阻滞完善率均高于N组和T组，麻醉Ⅰ级占比均高于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.4 三组并发症统计
T组发生股神经阻滞恢复迟缓1例（经给予营养神经药后，逐渐康复）；N、T组各发生血肿1例；三组均无局麻药中毒症状发生。
3 讨论
传统的股神经阻滞依靠的是体表标志及解剖定位，缺乏客观可靠的神经定位指标。在一些体形肥胖，解剖触摸欠清晰的患者，股神经阻滞的失败率较高[2-3]。在传统的盲探股神经阻滞中，由于位置较深，穿刺针难以达至目标位置，因此不可避免存在阻滞效果欠佳，而且靠穿刺针头盲探引发异感，寻找目标神经，容易损伤神经及引起多种并发症[4-5]。本研究中T组发生神经阻滞恢复延迟1例（经给予营养神经药后，逐渐康复），N、T组各发生血肿1例（对症治疗，逐渐吸收），在一定程度上也佐证了传统股神经阻滞的局限及风险。
神经刺激仪定位可使穿刺针在接近神经时，通过电流的刺激，引发神经支配区域肌肉的颤动，明确目标神经的位置。由于穿刺针不触及神经干即可引起肌肉收缩而定位准确，因此减少了损伤神经的机会[6]。与传统方法相比，神经刺激仪定位虽在一定程度上改善定位目标神经的成功率，但仍然是盲探操作，需依靠局麻药的容量及扩散作用去阻滞目标神经[7-8]。因此神经阻滞起效时间较慢，神经阻滞不全。Barrington等[9]在研究中发现少数病例存在应用神经刺激仪反复穿刺仍难以引出肌肉抽动，需在超声引导下找到目标神经才穿刺成功。
超声成像技术在医学领域的临床应用已有数十年的历史。近年因超声的成像直观，操作简单方便，对患者无创无放射损伤等优点，广泛应用于急诊、重症、麻醉及其他临床科室[10-12]。在麻醉科，已经可以利用其可视无创来引导神经阻滞麻醉。通过超声成像技术，可在肉眼下直接观察股神经及其周围结构，引导穿刺针靠近目标神经[13-14]。还可通过超声观察局麻药的注射过程及其扩散范围，确保局麻药在神经周围均匀扩散，充分浸润各目标神经，有效提高神经阻滞的成功率，减少并发症的发生[15-16]。但仅用超声引导，对某些局部组织解剖变异，神经显示判断不清的患者，也可能无法达到有效的阻滞效果[17-18]。
盧悦淳等[19]应用超声联合神经刺激仪引导下闭孔神经阻滞相较于仅用神经刺激仪引导，定位更准，操作更快，痛苦更小，安全性更高。本研究结果显示，UN组麻醉完成时间、麻醉起效时间均短于N组和T组，麻醉镇痛持续时间长于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；N组麻醉起效时间短于T组，麻醉镇痛持续时间长于T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；UN组各支配神经分支阻滞完善率均高于N组和T组，麻醉Ⅰ级占比高于N组和T组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；三组均无局麻药中毒症状发生[20]。
综上所述，在老年患者的下肢手术中，应用超声引导联合神经刺激仪实施股神经阻滞，麻醉操作更快，起效更迅速，镇痛持续时间更长，阻滞更加完善，麻醉相关并发症少，值得在临床上推荐应用。
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论文作者:李兰兰
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第11期
论文发表时间:2019/12/3
标签：神经论文; 超声论文; 股神论文; 局麻论文; 统计学论文; 患者论文; 下肢论文; 《中国医学人文》(学术版)2019年第11期论文;