（陆军军医大学第二附属医院；重庆 400037）5003811994****0820
【摘要】持续性硬膜外麻醉镇痛是产科临床常见的分娩镇痛方法，本文介绍了持续性硬膜外麻醉镇痛对分娩的多方面影响，这些影响均有利于自然分娩，本文就这些影响进行综述，以帮助产科医务工作者及产妇对持续性硬膜外麻醉镇痛的选择，有利于降低剖宫产率，提高自然分娩率。
【关键词】持续性硬膜外麻醉镇痛、自然分娩、产程影响、综述
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）08-0248-02
前言
20 世纪 50-70 年代，我国自然分娩率在95%左右，此后随着医学技术的进步和生活水平的提高，自然分娩率不断下降，剖宫产率逐年攀升，这成为我国又一个严重的公共卫生问题［1］。而促进自然分娩是产科的永恒主题，特别是现在二胎政策的开放，我们更要采取相应措施提高自然分娩率。当今年轻的准妈妈们大多是独生子女，怕痛和图方便成为她们在分娩时选择剖宫产的重要原因，要降低剖宫产率我们就要推广无痛分娩技术，而现有的无痛分娩技术主要包括两大类，即非药物性分娩镇痛法和药物性分娩镇痛法，其中腰部硬膜外阻滞分娩镇痛技术是目前麻醉届公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛的药物性镇痛方法，镇痛有效率达95%以上［2］，所以本文主要对药物性分娩镇痛法中的持续性腰部硬膜外麻醉镇痛对产程进展、缩宫素使用率、分娩方式及镇痛效果、新生儿Ａｐｇａｒ评分这几个方面的影响进行综述。
1 持续性硬膜外麻醉分娩镇痛对产程进展的影响
分娩疼痛是源于子宫规律性收缩，拉长或者撕裂子宫肌纤维以及胎儿通过产道时压迫产道产生的剧烈疼痛，人们形象的描述全部肋骨断裂都不及分娩的疼痛，由此可见分娩疼痛是人生经历中最严重的疼痛之一，临床上约三分之一临产妇述说难熬至死，但是大部分孕产妇因为母爱仍能坚持忍受。不过，在临产过程中分娩疼痛还是会让产妇情绪极其紧张和焦虑，机体就会处于交感神经系统高度兴奋状态, 儿茶酚胺则会大量释放,导致母体代谢显著增高、氧耗量剧增, 特别是在子宫收缩时，子宫血流量及氧含量可显著削减,胎儿面临缺氧威胁, 产程越延长, 威胁越增加, 甚至引起胎儿窒息。 事实证明分娩早期即开始采取镇痛措施，如持续性硬膜外麻醉分娩镇痛, 母体儿茶酚胺释放显著减少, 子宫收缩活动明显增强, 第一产程因此可加速［3］。
陆韵佳等人对持续性硬膜外麻醉分娩镇痛200例临床分析，通过观察一产程时间平均 453±134 分, 较对照组的 495 ±182 分缩短(P <0 .05);第二产程 58 ±22 分, 较对照组的41 ±13 分延长;总产程 528 ±132 及 545±161 分, 两组无差异产程时间［4］。而对于第二产程的延长，据临床观察这与宫口开全后产妇便意感不强、不能及时配合使用腹压有关, 助产者悉心指导产妇用力可使状况改善。且经过后期临床实践发现在宫口开全或近开全时及时停用硬膜外给药可以使产妇尽快恢复便意感, 主动屏气, 可显著缩短第二产程时间。［5］ 所以，通过查阅的大部分文献表明：持续性硬膜外麻醉分娩镇痛可以缩短第一产程。第二产程会延长，医务人员指导产妇合理用力可有所改善。对第三产程无明显影响。
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2 持续性硬膜外麻醉分娩镇痛对缩宫素使用率的影响
王智慧等人通过研究发现在硬膜外阻滞分娩镇痛下第二产程时限超过 3h 与第二产程时限不足 3h 相比，新生儿 1 分钟及 5 分钟低Ａｐｇａｒ评分发生率升高，脐动脉血气分析的 pH 值降低，BE 负值增大，乳酸值上升，尤于第二产程疗及重症监护室发生率升高，新生儿短期不良结局大于 3．5h 变化明显，新生儿转儿科治疗及重症监护室发生率升高，新生儿短期不良结局发生率升高。建议第二产程尽量控制在 3．5h 以内。［6］对单纯宫缩乏力引起的第二产程延长可用缩宫素静滴加强宫缩对宫缩乏力合并胎儿窘迫及头位异常者不应盲目加强产力，应及时结束分娩以减少母儿产后并发症的发生。［7］宋丽等人对观察组为临产后自愿要求硬膜外镇痛分娩的初产妇 60 例，对照组为随机抽取的同期未用任何镇痛方法分娩的初产妇 60 例进行研究发现：两组催产素使用和分娩方式的比较，观察组使用催产素的例数和剂量均高于对照组，且差异有统计学意义( P ＜ 0. 001，P ＜ 0. 05)。［8］所以持续性硬膜外麻醉分娩镇痛会增加缩宫素的使用率。
3 持续性硬膜外麻醉分娩镇痛对分娩方式和镇痛效果的影响
相关文献研究证实, 持续性硬膜外麻醉分娩镇痛对产妇剖宫产率明显低于未行镇痛的对照组, 这可能与疼痛刺激造成产道肌肉紧张, 头盆相对不称有关。而且, 产妇不能耐受疼痛，导致产妇精神紧张和剧烈疼痛刺激, 体能过度消耗, 宫缩乏力而使对照组行剖宫产的产妇增多[9]。不过，硬膜外麻醉也受多方面因素影响：如麻醉平面超过 T5 时会使宫缩减弱, 频率减慢;过早阻滞可造成潜伏期延长及因盆底肌肉松弛而影响胎头俯屈、内旋转和仰伸, 造成胎位异常 ,阴道助产率增高[4]。
对于镇痛效果宋丽等人对观察组于镇痛前即刻( T1 ) 和镇痛后 10 min ( T2 ) 、20 min( T3 ) 、宫口扩张 7 ～ 8 cm( T4 ) 及 10 cm( T5 ) 时行采用视觉模拟评分法( VAS) 评估镇痛效果; 对照组在宫口开大 3 cm( T1 ) 、7 ～ 8 cm( T4 ) 及 10 cm( T5 ) 时评定，结果显示观察组产妇使用硬膜外镇痛后，疼痛明显减轻，虽然随着产程的进展， VAS 疼痛评分有所升高，尤其是宫口开大到 7 ～ 8 cm时疼痛较明显，但与对照组相比，VAS疼痛评分显著降低，因此持续性硬膜外麻醉分娩镇痛是有效的。[8]
4 持续性硬膜外麻醉分娩镇痛对新生儿的影响
通过国内一项纳入２万产妇的研究发现,产妇及家属对于持续性椎管内麻醉分娩镇痛最关注的是新生儿的安全问题，而研究发现新生儿５min Ａｐｇａｒ≤３分（新生儿窘迫）发生率和７ｄ死亡率随着硬膜外分娩镇痛率递增而下降[10].荟萃分析发现硬膜外分娩镇痛后，新生儿酸中毒发生率减少，羊水胎粪污染、人工破膜、胎儿转位困难、新生儿监护病房入住率等其它指标无明显差异.产痛可引起产妇呼吸性碱中毒、氧解离曲线左移、子宫动脉痉挛、高儿茶酚胺血症、胎儿氧供减少和耗氧增加，而硬膜外分娩镇痛后产妇内环境得到改善，新生儿安全性指标好转。
5 总结
通过查阅大量文献表明：持续性硬膜外麻醉分娩镇痛可以有效的降低产妇在分娩时的疼痛以及心理上的恐惧，降低剖宫产率。而且，第一产程也会缩短，虽然第二产程会被延长，但是通过助产士教会产妇如何正确用力，在第二产程时适时关闭镇痛泵给药也会减少第二产程被延长的时间。虽然缩宫素的使用率增高，但是合理运用缩宫素也会大大增高顺产率，降低胎儿窘迫的风险。总的来说是利大于弊，而且可以加强助产士对产妇的观察与管理来减少弊端。所以医务工作者可以向产妇及家属讲解持续性硬膜外麻醉分娩镇痛相关知识，让孕妇及家属选择合适的镇痛方式，以减少产妇因为分娩而导致的生理上的痛苦和心理上的恐惧，同时降低了剖宫产率及胎儿窘迫发生率，最终改善母婴的临床结局，也可解决我国剖宫产率高的这一公共卫生问题。
参考文献：
［1］刘兴会,代 莉 我国自然分娩现状及展望（c） 中国实用妇科与产科杂志 2015 年2 月第31 卷第2 期
论文作者:刘静
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第8期
论文发表时间:2018/9/21
标签：产妇论文; 持续性论文; 硬膜外论文; 新生儿论文; 疼痛论文; 发生率论文; 胎儿论文; 《中国医学人文》2018年第8期论文;