黑龙江省牡丹江市林业中心医院 黑龙江牡丹江 157011
【摘 要】目的：比较常规开胸与胸腔镜下治疗早期胸腺瘤的临床效果。方法：回顾分析96例常规开胸（40例）和胸腔镜（56例）治疗的早期胸腺瘤患者，观察两种治疗方式的术后临床情况和并发症情况的差异。结果：胸腔镜组与常规开胸组相比，手术时间、术后拔管时间和术后住院时间短，术中出血和术后胸腔积液引流量少，差异有统计学意义（P＜0.05）；胸腔镜组发生并发症的例数少于常规开胸组，差异有统计学意义（P＜0.05）；随访期间，胸腔镜组无复发和转移者，常规开胸组出现1例。结论：胸腔镜下胸腺瘤切除术是可行的，而且其效果明显优于常规开胸。
【关键词】常规开胸；胸镜下开胸；早期胸腺瘤
前言：原发胸腺肿瘤中胸腺瘤居多，胸腺癌较少，胸腺肿瘤的发生率在世界各地均有增加。胸腺瘤组织形态多种多样，临床表现出潜在的恶性生物学行为，并且常合并以重症肌无力为代表的自身免疫疾病及其他疾病。目前，胸腔镜手术作为非侵袭性胸腺瘤的首选术式已广泛应用于临床，如何更好地暴露术野以获得更大操作空间是有待解决的关键问题。为探讨胸镜下开胸的可行性，本文对2013年2月 ——2016年1月我科电视胸腔镜手术治疗的 96 例胸腺瘤进行回顾性分析，现报道如下：
1.资料和方法
1.1一般资料
收集2013年2月至2016年1月我院胸外科收治的早期胸腺瘤患者96例。其中有男44例，女52例，年龄12—77岁，平均59岁。本研究的入组标准为：胸腺瘤无明显异位，均位于前纵隔；改良 Masaoka 临床分期为Ⅰ期或Ⅱ期：Ⅰ期肿瘤局限于胸腺内，肉眼和镜下均无包膜浸润；Ⅱ期肉眼可见周围脂肪组织浸润，但局限于纵隔胸膜内；采取常规开胸或胸腔镜治疗。其中1年以内就诊者66.4%，病史最短者7天；5例病史超过3年，最长者为9年及12年各1例。根据所采取的治疗方式分为常规开胸组和胸腔镜组，其中常规开胸组40例，胸腔镜组56例，两组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 胸腔镜组
手术均采用全身麻醉，单肺通气，30°侧卧，上肢悬吊。为改善术野暴露可在全麻插管后持续胸腔内充入CO2（2-3 L/min）建立8-10mmHg人工气胸后进行手术。经右侧入路46例，经左侧10例，于腋前线第5肋间取1cm切口做观察孔、第3肋间腋前线及第5肋间锁骨中线做操作孔；切口位置可根据胸廓和肿瘤位置适当调整。以右侧入路为例：常规超声刀游离组织、凝切血管；先从胸腺下极开始，切开心包表面纵隔胸膜，沿膈神经前、内乳动脉后向上游离至上腔静脉与内乳动脉交界处，游离胸腺动脉，向下牵拉胸腺游离两侧上极，切断韧带；至左、右无名静脉交界处的胸腺静脉，以钛夹夹闭后切断，并切除胸腺。当较大的瘤体上极遮挡住后方大血管或与周围粘连紧密而难以在全胸腔镜下操作时，可延长主操作孔至5-8cm，撑开肋骨，胸腔镜辅助小切口下施行肿瘤切除。
1.2.2 常规开胸组
经胸骨正中切口入胸，余操作与胸腔镜组相同。
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1.3 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件，计量资料采用 t 检验，计数资料采用χ2检验，以 P＜0.05 为差异具有统计学意义。
1.4 疗效评定
通过电话及门诊随访患者术后肌无力症状、肌力、药量、工作与生活改善情况。
2.结果
2.1 两组术后临床情况比较
在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后带管时间和住院时间方面，胸腔镜组较常规开胸组有明显优势，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。
2.2两组术后并发症的比较
胸腔镜组发生膈神经损伤1例，肺部感染2例，呼吸衰竭1例；常规开胸组无名静脉损伤1例，肺部感染5例，胸腔感染2例，伤口感染2例，伤口疼痛剧烈2例。胸腔镜组发生的并发症少于常规开胸组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.3随访情况
截至2016年4月，两组病例均随访6～60个月，胸腔镜组未发现复发和转移，常规开胸组复发和转移1例，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。
3.讨论
许多研究表明，从胸腺瘤到胸腺癌，组织学分化程度、核分裂象细胞所占比例均有一个过渡的过程，甚至在同一标本，胸腺瘤和癌也有同时存在、过渡的现象，因此，如何界定胸腺癌，尚有争论，同时也是一个研究热点。胸腺肿瘤外科治疗适用于原发和复发肿瘤。对于原发肿瘤，其目的首先是最大限度地根治性切除肿瘤，避免复发。其次，为了切除同时发生在胸腺其他部位的胸腺肿瘤，以及治疗伴发的MG，胸腺切除也成为手术的一部分。常规开胸行全胸腺切除术是经胸骨正中切口进行的，虽然视野显露清晰，但是手术创伤较大，伤口不美观，且术中和术后容易造成不良影响。相比传统开胸术式，胸腔镜手术短期疗效优势明显，远期疗效相当；对伴有PRCA等免疫相关性疾病尤其是MG患者的疗效甚至优于开胸术式。尽管胸腔镜下对胸腺切除的范围、可靠性、安全性及术后效果存在争议，但是Onuki和Mi认为对于Masaoka I和II期胸腺瘤扩大切除和局部完整切除在手术效果上没有明显差异，所以对于早期胸腺瘤胸腔镜治疗时不应盲目进行扩大切除，否则将面临并发症增加的风险。目前，选用胸腔镜进行微创伤手术治疗早期胸腺瘤，以及应用血管外科技术，对较晚期侵袭性胸腺瘤和胸腺癌行根治手术，正成为外科发展的方向。由于自身免疫疾病常解释为机体组织过度和异常的凋亡，肿瘤为异常的再生，而且胸腺又是重要的免疫器官，所以对其进行深入的研究，有可能进一步阐明肿瘤发生、发展某一过程。
综上所述，除了胸腔镜手术具有创伤小、恢复快和并发症少等特点以外，胸腔镜下早期胸腺瘤手术可以完整切除病灶，且疗效可靠，与常规开胸的手术效果相当，可以作为早期胸腺瘤的首选手术方式。
参考文献：
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论文作者:李鹏
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第7期
论文发表时间:2016/7/22
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