（福建省泉州市第三医院第六病区 福建泉州 362000）
摘要：目的 探讨根因分析法（RCA）在降低住院精神病患者约束保护率中的应用。方法 选取我科2015年及2016年的约束保护病人1768例作为研究对象，运用RCA对2015年保护性约束的原因进行根因分析并制定改进措施于2016年进行实施，并将两年的约束率、约束时长及满意度进行对比。结果 实施RCA后住院精神病患者约束保护率由2015年的6.6%降至2016年的3.2%，约束时长显著下降（t=25.409，P﹤0.001），满意度得分显著提高（t=–4.906，P﹤0.001）且满意率同比增长15%。结论 应用RCA对住院精神病患者保护性约束原因进行根源分析并改进，可有效降低约束保护率及约束时长，同时提高住院患者满意度。
关键词：精神病患者；根因分析法；约束保护率
精神科保护性约束是利用保护约束用具限制病人的紊乱行为，保障病人及周围环境免遭损害的一项特殊护理操作技术，以保证治疗护理工作顺利进行［１］。周丽芳等［2］的研究显示保护性约束在精神科的应用率目前已经达到 35% 以上，而且呈上升趋势。对精神科患者实施保护性约束过程中医护人员可能存在过失、渎职及违反法律法规的行为，在患者的生命健康权、知情同意权、人身自由权、人格受尊重的权利等方面存在有伦理和法律问题，既要保护患者的合法权益又要将患者对自身和他人的危险降到最低。［3］。约束保护是精神科辅助治疗与安全管理的有效措施之一，但过分的依赖和使用，甚至滥用约束保护措施，不仅给患者身体和心理造成伤害，也违反了《精神卫生法》的相关要求。我科采用根因分析法在降低住院精神病患者约束保护率中取得较好的效果，现报道如下：
１.对象与方法
1.1研究对象
选取我科2015年1-12月保护性约束患者1341例以及2016年1-12月保护性约束患者427例作为研究对象，诊断均符合国际疾病分类第10版（ICD—10）诊断标准。
1.2 调查方法
根据病历记录及我院自制的保护性约束观察记录单对2015年1-12月1341例保护性约束患者进行回顾性调查，运用“鱼骨图”分析工具找出根本原因。从“鱼骨图”中发现，实施保护性约束原因中除患者自身因素外，还存在有护理人员因素、制度流程及环境和药物等方面的原因，详见图1.采取改善住院环境、完善相关制度与改进工作流程、转变工作理念、增强沟通意识、加强病情观察及提高风险评估与应对技巧等多措并举。并在2016年工作中进行改进，将改进后的约束保护率、约束时长及满意度与2015年进行对比。
图1 保护性约束的原因分析
3讨论
3.1护理人员因素在保护性约束原因中的影响作用
根本原因分析（RCA）是一个系统化的问题处理过程，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。暴力行为是目前理论上公认的约束适应症，周敏等［4］认为最常见的约束动机是患者的非暴力性行为紊乱。《中华人民共和国精神卫生法》第四十条对保护性医疗措施做出了明确规定，但在临床实践中需结合对患者病情的观察、风险评估，沟通技巧等多方面的综合评估，这些评估中势必带有护理人员的主观判断。从“鱼骨图”的根因分析中发现，除患者自身在精神症状支配下出现冲动伤人、毁物或自伤行为需保护性约束外，对潜在风险行为的评估、预防和应对方面护理人员因素也起着影响性作用。本研究发现在临床工作中对有潜在风险但风险等级低的患者，在执行约束与不约束之间，宽泛的选择预防性约束或对实施约束保护后情绪逐渐趋于平稳的患者担心解除约束后再出现冲动行为，过度考虑患者、病区及工作人员的安全问题而选择不解除约束［5］。这与目前护理队伍的年轻化，临床经验欠缺，在病情观察及暴力风险评估能力不足，对突发冲动时的应急处理能力薄弱；工作中又缺乏足够的耐性，导致沟通不到位；法律意识淡薄，对约束保护存在的风险及负性效应认识不足有很大关系。与刘风兰等［6］调查精神科护士培训内容需求，排在前3 位的分别为暴力管理技能、风险评估及约束替代性措施相一致。
3.2 环境和药物因素可诱发暴力行为，是保护性约束原因之一
研究显示，环境和药物因素可诱发暴力行为，是保护性约束原因之一。对于首次入院无家属陪护的患者，本身对疾病就缺乏自知力加之陌生的封闭式住院环境，更容易因抗拒住院而出现冲动行为。药物治疗是精神疾病治疗的主要手段之一，部分患者用药后出现兴奋或激越、焦虑、坐立不安等情绪不稳状态而出现冲动伤人或自伤行为。老年患者用药后极易出现动作迟缓、步态不稳导致跌倒等危及自身安全问题，则给予保护性约束。
3.3 制度流程不完善，预警机制不健全
随着优质护理的开展，由粗化型管理到精细化管理的推进，目前制度条文不够明确具体，难以发挥制度的规范作用，如制度中未规定约束小时数，需延长约束如何进行评估等。预警机制不健全，面对潜在暴力行为患者时，当班护士孤立无援，难免恐惧顾虑而采取预防性约束后或延长约束时间。
3.4 对策
3.4.1 落实护士规范化培训，提高专业知识，增强法律意识
通过对新入职的护士进行法律法规、沟通技巧、人文关怀、防暴技能、约束保护技术以及症状学和病情观察与评估等方面的专项培训。沟通技巧和人文关怀采用情景模拟教学的方式，注重护士临床实际工作能力的运用。防暴技能和约束保护技术采用手把手示范教学，配对分组训练，培训结束通过理论与操作考核后上岗。在职人员每年进行约束技能及应急预案的再培训及演练，确保持续具备符合要求的技能。利用院内不良事件或院外报道案例作为警示教育，结合临床工作中存在问题利用头脑风暴法讨论分析，提出改进措施，人人参与管理，在挖掘问题的过程中规避风险，提高法律意识。
3.4.2 建立预警机制，模拟演练提高应对能力
建立健全报警系统设置，医院成立由行政总值班、保卫科、急诊科、值班医生多部门组成的应急处置小组，接到病区报警信息后及时赶赴现场支援处置。每日进行报警系统检查，每周进行测试，以保证报警系统处于完好状态，每年结合应急预案进行情景模拟演练，以保证护士面对突发冲动行为时能从容应对并及时得到多部门人员支持，减少护士因顾虑安全问题而宽泛的选择约束或延长约束时间。
3.4.3 加强人文环境建设，提高患者住院依从性
让护士模拟病人角色，体验被保护性约束后的身体和心理感受，了解并非强制性措施就能提高患者住院的依从性。保护性约束也可能强化患者病史中已存在的激越、敌对、被害感和孤立的情绪，增加了对住院治疗的抵触情绪，不利于建立良好的护患关系及治疗护理工作的实施。通过改善住院环境，增加室内室外的康复活动场所，让病人有尽可能多的自由活动空间，在传统佳节举办民俗活动，营造节日氛围，通过人文建设提高住院依从性，减少因住院依从性差而引发的冲动行为。
3.4.4 完善相关制度流程，建立护理质控体系完善保护性约束工作制度及规范操作流程，细化保护性约束记录单。规范中明确规定保护性约束患者每15分钟巡视一次并记录，约束小时数白天<4小时，夜间<8小时，需延长约束时由上级医生再评估。如约束期间过度兴奋、躁动，目前的治疗方案及护理干预措施不能解决应及时与经管医生或上级医生沟通调整治疗方案，形成医护合作杜绝过度保护。建立三级风险评估体系（责任护士—主责护士—护士长），提高风险评估的准确性，根据风险等级筛查出重点患者，采取相应的干预措施。对药物反应导致步态不稳的患者使用自制的防跌衣或防跌束腰带进行替代，既减少保护性约束又能保障患者的安全。护理部制定管理目标并成立质控小组，定时监督检查，科室每月上报，对存在个别问题由科室自行分析整改，共性问题通过质量管理委员会讨论并形成专项改进项目。
4 小结
根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。这种方法能够把问题逐渐引向深入，直到发现根本原因。本研究结果表明，实施RCA并改进后住院精神病患者约束保护率由6.6%降至3.2%，约束时长显著下降（t=25.409，P﹤0.001），满意度得分显著提高（t=–4.906，P﹤0.001），且满意率同比增长15%。降低精神科保护性约束率一直是护理质量持续改进的重点，降低住院精神病患者的约束保护率既保障患者的权益，更能体现以人为本的护理工作理念，又能规避护理风险，是护理安全管理的有效保障。
参考文献
[1]施忠英.精神科保护性约束现状与发展[J]．上海精神医学，2009，21：301－302．
[2]周丽芳，韩凤海.精神科住院患者应用保护性约束的护理进展[J].生物技术世界，2015（12）：140.
[3]胡筱峰，顾康莹，席金荣.精神科病房强制性护理干预潜在的法律问题及管理对策[J].中国实用护理杂志，2013，29（12）：67-69.
[4]周敏，张婕文，卞茜.精神科使用约束与隔离措施的现状与改进策略[J].临床精神医学杂志，2010，20（2）：131-133
[5]胡景荣，宗艳红，孙秀丽，等.精神卫生法实施前后女性住院精神障碍病人保护性约束分析[J].护理研究，2014，28（10）：3745-3746
[6]刘风兰，朱艳玲，缪志梅.精神科护士对身体约束的知、信、行现状及培训需求调查[J].四川精神卫生，2015，28（2）：175-177
论文作者:施泉惠,林素兰,郑清荣
论文发表刊物:《航空军医》2017年29期
论文发表时间:2018/3/7
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