徐州矿务集团第二医院
【摘 要】目的：评价下肢骨折与手术后发生深静脉栓塞（deep venous thrombosis，DVT）风险的评估方法及护理干预效果。方法：下肢骨折和手术患者73例，随机分为研究组37例和对照组36例，术后当天分别采用自行设计的风险评估方案和wells评分表进行风险评估，并给予针对性护理干预，对二组风险评估结果及DVT发生情况进行对比。结果：DVT风险评估，对照组：低危9例，危险13例，高危14例；研究组：低危8例，危险12例，高危17例，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.38，P＞0.05）。DVT发生情况：对照组DVT1例，为高危组患者，因并发肺动脉血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE），经抢救无效死亡，另有3例为疑似DVT即血栓前期患者；研究组DVT2例，分别是高危组和危险组患者，另有4例为疑似DVT患者。经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.09，P＞0.05）。结论：自行设计的评估方案和wells评分表一样能满足并发DVT风险评估的需要，而且简便实用，更有助于术后早期评估；依据评估结果，采取针对性护理干预，能降低下肢骨折与手术后DVT发生。
【关键词】下肢骨折/手术；深静脉栓塞；风险评估；针对性护理
1 临床资料
我院骨科2010年1月至2012年12月收治的下肢骨折及手术治疗的73例患者为研究对象，包括髋部骨折手术19例、股骨骨折手术26例及膝盖骨折手术28例；其中男性45例，女性28例；年龄在45-75岁之间，平均为（63.8±8.7）岁；所有患者均无严重心肺疾病、肝肾功能异常以及肿瘤性疾病等基础疾病。根据就诊顺序，将所有患者随机分为研究组37例和对照组36例，两组患者在年龄、性别和伤情等方面均无显著性差异。
2 风险评估
成立风险评估小组，由骨科医师、护理组长及床位护士等组成。研究组以一类指标：包括大手术（人工髋关节置换术，人工膝关节置换术，髋部周围骨折手术）、手术持续时间长（＞1小时）、术后制动时间长（＞3天）和二类指标：包括高龄、肥胖及高血压、中风、下肢静脉曲张、糖尿病等[2]，自行设计方案，对DVT发生风险进行评估：仅有二类指标的评为低危组；一个一类指标并一个以上二类指标或二个一类指标，评为危险组；三个一类指标，有无二类指标均评为高危组。对照组根据下肢深静脉栓塞危险度评分表（Wells评分表）[3]进行评分并分组：低危组：分值＜1；危险组：1≤分值≤2；高危组：分值＞2。二组患者均在受伤术后当天给予评估。两种方案比较见表1。
3 护理方法
3.1 常规护理
研究组和对照组患者均给予基础护理、生活护理和治疗处置，以及并发症观察、心理干预和康复指导等。同时向患者及家人详细告知可能发生DVT等并发症的可能，以取得患者及家人的理解和配合。
3.2 针对性护理
根据二组患者在术后当天的风险评估结果，采取针对性护理：① 评估为低危的，如肥胖或合并有下肢静脉曲张等患者，由于基础疾病因素，其多存在血液高凝现象，为此均早期给予血液流变学检查，根据医嘱给予低分子肝素或低分子右旋糖酐等预处理。② 评估为危险的，如伤情复杂或涉及血管壁损伤的，术中尽可能做到操作轻柔、准确和细致，避免再次导致术源性静脉内膜损伤，术毕伤口的冲洗和引流应注意保护和护理，用止血带时注意止血带部位、压力大小及时间，必须输注药物时选择健侧肢体，严禁再从患肢穿刺，从而降低促发血液呈高凝状态的因素。
3.3 并发DVT的护理
首先告知患者必须绝对卧床休息，并抬高患肢，同时下肢穿弹力袜或用弹力绷带包扎，以促进静脉回流。并注意保暖，不宜用冷、热敷患肢，禁止按摩，以免栓塞加重或栓子脱落导致肺动脉栓塞等严重并发症的发生。根据医嘱给予尿激酶、红花及低分子肝素等药物处理，在应用尿激酶和低分子肝素等药物时，严密观察用药反应，每日检测凝血酶原时间等相关指标和相关临床表现的变化，以便及时掌握病情的变化和调整用药。
4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
5 结果
5.1 DVT风险评估 对照组：低危9例，危险13例，高危14例；研究组：低危8例，危险12例，高危17例。经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.38，P＞0.05），见表2。
6 讨论
DVT是下肢骨折和手术后的常见并发症，轻者影响患者的顺利康复，严重的可危机生命。由于DVT患者大多不具有典型的临床表现，临床早期诊断难度较大，因此预防DVT的发生备受临床重视。我们自行设计下肢骨折与手术后深静脉栓塞的风险评估方案，经临床应用表明评估效果可靠，与传统的wells评分表评估的对照组相比，差异无统计学意义，由于本方案所选指标在患者受伤术后均可立即获得，都为客观存在的因素，和wells评分表中给出的评估细则相比，没有需要观察者根据患者表现诸如局部压痛等进行主观判断，不利于重复和量化的主观因素干扰，因此我们认为这一自行设计的方案操作简便，也比较实用；wells评分法虽然也能用于术前和术后立即进行并发DVT的风险评估[1，3]，但其部分指标毕竟需要经过一段时间的观察才能发现和明确，因此wells评分表或许更有助于已经发生DVT可能性的评估，而不利于早期的风险评估，本文中对照组评估为高危的比研究组要少，或许就是因此所致。
护理干预对预防和降低DVT的发生有重要意义[5]，本文两组患者经风险评估后均给予积极的针对性护理干预，结果二组DVT（包括疑似DVT）发生比例分别为11.1%和16.2%，这和国内学者统计的数据11.8%基本一致，但如果剔除疑似DVT患者，则我们观察到DVT发生比例更低。但是研究组DVT及可疑DVT发生仍较对照组略高，或许是因为DVT早期临床表现很不典型，本研究中DVT的诊断主要是根据临床表现和彩色多普勒超声成像来确定，也可能是因为对照组一例DVT早期没能明确发现，病人在出院当天发作并因PTE而死亡，导致我们在后来的研究中更加谨慎，由于没有采用能确诊DVT，属于有创检查的静脉造影，所以不能排除后来的研究中疑似DVT患者被归入DVT患者而导致比例略高。总之，应用恰当的评估方案，早期评估DVT发生的风险，在此基础上及时采取针对性的措施，进行预防性护理和干预，对降低DVT发生具有重要意义。
参考文献：
[1]李凌云，李磊，王莉，等.骨科下肢大手术后深静脉血栓的评估方法及护理.护理实践与研究，2012，9（20）：62-64.
[2]王亦璁，姜保国.骨与关节损伤.第5版.北京：人民卫生出版社，2012，607-611.
[3]胡海澜.实验室指标结合wells评分预测骨科术后下肢深静脉血栓形成的临床研究.广州医学院.2006，1-36.
[4]胡海澜，杨进顺，黄文铎，等.建立下肢骨折术后并发深静脉栓塞预警机制的可行性研究.血栓与止血学，2006，12（4）：149-151.
[5]周军，王娟茹.骨折手术患者下肢深静脉栓塞的预防护理.护理实践与研究，2011，8（11）：59-60.
论文作者:王蕾蕾
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第7期
论文发表时间:2016/7/26
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