【摘要】目的 探讨直肠前突引起的出口梗阻型便秘的手术治疗效果。方法 采用经肛门直肠下端黏膜切除、直肠黏膜瓣纵行连续缝合、消痔灵注射、后位肛门括约肌松解术综合治疗82 例直肠前突型便秘的疗效。结果 本组82 例手术术后随访1 ～ 3 年，其中痊愈率为81% , 显效率为14% , 好转率为5%，总有效率为100%,3 例复发，复发率为4%。本组病例平均住院(18.8±4.8)d, 无1 例出现手术并发症。术后随访1 ～ 3 年除3 例便秘复发外，余无便秘复发和大便失禁。结论 该术式具有手术疗效确切、手术简便等特点, 同时可于手术中一并处理并发的肛门疾病, 可避免术后肛门狭窄。
【关键词】 直肠前突 直肠下端黏膜 消痔灵注射 肛门括约肌松解术
【中图分类号】R574.63 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）38-0011-02
直肠前突（rectocele,RC）的译文是直肠膨出，即直肠前壁突出， 亦称直肠前膨出。为出口阻塞综合征之一。患者直肠阴道隔膜薄弱直肠壁突入阴道内，亦是排便困难的主要因素之一。本病多见于中、老年女性， 患者多数合并直肠黏膜脱垂、会阴下降综合征及耻骨尾骨肌综合征等疾病，因此单一的治疗方法，往往不能收到很好的疗效。自2008 年开始， 我们采用经肛门直肠下端黏膜切除、直肠黏膜瓣纵行连续缝合、消痔灵注射、后位肛门括约肌松解术综合治疗中、重度直肠前突引起的便秘82 例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
82 例均为已婚女性，其中：12 例3 孕产3；21 例2 孕产2；49 例1 孕产1。年龄32 ～ 76 岁，病程4 ～ 15 年。经保守治疗3 个月以上无效。根据1999 年全国便秘诊治新进展学术研讨会议定的分度标准，其中中度55 例，重度27 例。合并不同程度的直肠黏膜脱垂22 例；耻骨尾骨肌综合征10 例；混合痔28 例；会阴下降综合征5 例。
1.2 手术指征
（1）有典型的出口梗阻型便秘临床表现；（2）排便造影的X 线表现符合中度以上直肠前突典型表现；（3）经规范的保守治疗3 个月以上无效；（4）合并有慢传输型便秘具有以上3 项条件的患者。
1.3 治疗方法
术前按结直肠手术前常规肠道准备，麻醉多采用局部浸润麻醉， 对个别疼痛敏感的患者给予腰硬联合麻醉，体位采用俯卧折刀位，嘱患者双手上举，腹部紧贴手术床面，臀部上翘。充分暴露术野，麻醉显效后扩肛至4 ～ 6 指。常规消毒铺巾，用示指在阴道内做为引导， 用大弯钳在直肠前壁薄弱区钳夹起黏膜和黏膜下肌层，并将其切除， 使之向阴道内突出的潜在腔隙消失。自齿状线上0. 5cm 向上纵行连续缝合黏膜及肌层，直至耻骨联合水平，两侧包括肛提肌边缘，在直肠前突缺损以外正常组织处进针，要求缝合上窄下宽，使折叠组织呈塔形，以免在上端形成黏膜瓣。须注意缝合必须紧密可靠。从肛管后侧齿线下肛管皮肤至肛缘做一长约1.5 ～ 2.0c m 切口，左手食指置于直肠内作引导，右手持小弯止血钳从该切口插入，将部分肛门扩约肌挑出并部分切除，对合并有耻骨尾骨肌综合征的患者同时将耻骨直肠肌单独游离，根据检查的具体情况部分挑出耻骨直肠肌肌束，用两把止血钳并列钳住耻骨直肠肌肌束，从中间切断，断端用粗丝线结扎止血， 为引流通畅，将切口修剪成“V”形缺损，置引流条，局部创面用长效止痛剂做肛周封闭。
合并有直肠内膜脱垂及内痔的患者用1∶1的消痔灵注射（消痔灵1: 利多卡因0.5 及0.9% 氯化钠注射液0.5）作直肠黏膜下点状注射，分3 ～ 4 个平面，每个平面3 ～ 4 个点，每点1.5 mL，总量15 mL 左右。可经肛门镜在直视下注射，或经肛周皮肤在直肠指诊引导下注射。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆合并会阴下降者按治疗直肠完全脱垂的方法分别作两侧骨盆直肠间隙和直肠后间隙注射，左右各15 mL，总量40 mL 左右，注意无菌操作［1］。术毕局部油纱条填塞，塔形纱布加压包扎。
术后头一天可食用少量高热量食物，使其不产生大便为度，术后第二天照常饮食、排便，24 小时拔除引流条，每日换药引流。应用抗生素5 天预防感染。
1.4 结果
1.4.1 疗效标准 （1）痊愈：症状、体征完全消失，排便造影正常。（2）显效：症状体征有明显改善，排便造影轻度异常。（3）好转： 症状体征有好转，排便造影改善。（4）无效：症状、体征或排便造影无变化［2］。
1.4.2 疗效 本组术后随访1 ～ 3 年，痊愈66 例，显效11 例， 好转5 例。3 年复发3 例，其中痊愈率为81% , 显效率为14% , 好转率为5%，总有效率为100%, 复发率为4%。本组病例均一次性治愈，排便通畅、时间缩短，多数每日1 ～ 3 次。术后并发排尿困难8 例，无其它并发症。
2 讨论
直肠前突是引起女性排便困难的重要原因之一。发病原因是直肠阴道隔先天性的薄弱和后天因妊娠、腹压增加、组织变性、胶原分解增加合成减少及激素水平改变等因素造成其损伤以致排便时直肠向阴道侧膨出，引起直肠下段生理性弧度改变，直肠前壁肠肌张力减弱而致排便障碍［3］。直肠前突普遍存在于女性群体，多为轻度无症状膨出，当前突明显加重，有粪块陷入其中后，前突开始出现症状并加重，主诉为不能排空直肠。直肠下端有持续压力感，便意频繁，排便困难，25 % ～ 75 % 需在肛门周围加压或手指伸入阴道堵塞膨出口或伸入肛门挖出粪便，才能排便，患者十分痛苦。根据直肠前突的深度，可将直肠前突分为三度： 6 ～ 15 mm 为轻度，16 ～ 30 mm 为中度， ≥ 31 mm 为重度。
直肠前突修补术自20 世纪初开展以来，国内外学者报道的术式方法很多。根据修补术的入路的不同可分为：经直肠、经阴道、经会阴和经腹部4 类。近年来也有一些如 P P H、直肠黏膜下注射、胶圈套扎等手术疗法的报道。但报道疗效并不实分理想，特别是远期效果，复发率较高。我们认为应同时治疗合并症，特别是要处理直肠黏膜脱垂、会阴下降综合征及耻骨尾骨肌综合征等合并症，否则难以达到理想的疗效。我们手术直肠前突的修补原则是修补缺损消除薄弱区，同时降低直肠后方向前方牵拉肌张力，重建直肠前壁，恢复直肠正常解剖形态。我们的手术体会： ①要有良好的麻醉，使肛门充分松弛，采用折刀位，简单方便， 暴露良好。②肠道消毒要彻底，防止直肠上端内容物污染手术视野，术后感染。③单纯的一种方法治疗直肠前突引起的便秘，远期效果不好， 复发率较高。我们选择的经肛门直肠下端黏膜切除、直肠黏膜瓣纵行连续缝合、消痔灵注射、后位肛门扩约肌松解术综合治疗中、重度直肠前突引起的便秘在临床中收到了很好效果，在近几年中运用此方法治疗中、重度直肠前突型便秘80 余例，有效率达100%，复发率4%。
治疗过程中须严格执行无菌操作，作肛周注射和直肠黏膜瓣纵行连续缝合时应特别注意。所有操作不能穿透阴道壁，防止直肠阴道瘘的发生。
手术之后采用科学的辅助治疗和饮食护理对促进康复，提高术后远期疗效有重要的临床价值。如中医、中药、饮食疗法等已广泛被临床证实为行之有效。特别是多运动、多饮水、多纤维素食物为主要内容的“三多”式家庭护理要求已作为普遍采用的术后康复指导［4］。本组病例较少， 观察时间尚短，远期疗效还有待进一步观察。
参考文献
［1］张东铭. 直肠膨出手术［J］. 结直肠盆底外科解剖与手术学，2013，6， （1）：509 ～ 527.
［2］倪士昌. 肛门后方切开加改良修补术治疗直肠前突型便秘［J］. 中华普通外科杂志，2005，10：632 63.
［3］张东铭. 直肠前突的解剖生理[J]. 中国肛肠病杂志，2003，1（23） 35.
［4］赵兴明. 手术治疗直肠前突研究进展［J］. 结直肠肛门外科， 2008，14（2）：141 143.
论文作者:赵方有
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年38期供稿
论文发表时间:2014-4-15
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