1丹江口市中医院外科；2丹江口市中医院风湿病科 442700
摘要：目的：观察针刀松解配合道医推拿治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效。方法：将入选64例患者随机分为治疗组34例与对照组30例，经检验无显著性差异后，分别行针刀松解配合道医推拿治疗与常规针刺治疗，在疗程结束时和治疗结束后3个月分别统计症候积分和近、远期疗效。结果：治疗组的近、远期有效率为94.1％、83.3％，对照组分别为91.2％和63.3％，两组远期疗效相比有显著性差异（P<0．05）；两组症候积分相比治疗前、后无明显差异（p>0.05），3个月后治疗组明显优于对照组（p<0.05）。结论：针刀配合道医推拿治疗椎动脉型颈椎病与常规针刺治疗相比，近期疗效相当，症候改善和远期疗效则明显优于对照组，提示针刀松解配合道医推拿能更好的改善颈部的力学平衡。
主题词：椎动脉型颈椎病 针刀 道医推拿 针刺 疗效观察
椎动脉型颈椎病（CSA）主要是由于颈椎退行性变，刺激椎动脉周围的交感神经丛，致使椎-基底动脉系统的血管发生痉挛，或直接压迫椎动脉使血管腔狭窄甚至闭塞，而引起椎-基底动脉供血不足的临床症状，表现为头痛、发作性眩晕、视觉障碍，甚至卒倒、恶心、呕吐、吞咽困难等，属中医“痹症”、“头痛”、“眩晕”范畴。目前临床上的中、西医疗法疗程长、易复发，疗效不易巩固。2014年5月－2015年10月我们采用随机对照法对64例椎动脉型颈椎病的住院和门诊病人进行对照治疗，现总结报道如下：
1 临床资料
1．1 研究对象
选择我院颈肩腰腿疼痛科门诊和住院病人作为研究对象，按照要求选择符合诊断标准的64例椎动脉型颈椎病患者，运用数字表法，随机分为治疗组34例和对照组30例。
1．2 诊断标准
疾病诊断标准：参照1992年第二届颈椎病专题座谈会上制定的关于CSA的诊断标准[1]和《疼痛诊断治疗学》[2]共同拟定标准如下：①常见于40岁以上中、老年人；②临床均有一种或以上椎-基底动脉供血不足的症状，反复发作，有卒倒史，且与头颈部活动密切相关，某种头位可诱发加重；③多伴有交感神经症状；④乳突下椎动脉点多有显著压痛，患侧颈椎上段棘突或肩胛骨内上角伴有压痛，可摸到条索状硬结，枕下三角区压痛阳性，臂丛牵拉试验阴性，低头旋颈试验阳性；⑤X线正位片，CT或磁共振检查符合颈椎病型特征性改变；⑥除外眼源性、耳源性眩晕，除外椎动脉段和三段椎动脉供血不全，神经官能症与颅内肿瘤等。
1．3 病例人选标准
（1）纳入标准：符合前述疾病诊断和证型诊断标准，并同意完成随访；
（2）排除标准：①颈椎病属于其他类型，不符合上述纳入标准者；②与颈椎病有关的相关疾病，如骨结核结核、骨肿瘤等；③合并有严重的心脑血管、肝、肾和造血系统等疾病以及精神病患者；④未能坚持治疗，中途停用或者加用其他治疗者。
1．4 分组方法
64例患者，运用随机数字表法分为针刀治疗组34例和针刺对照组30例。其中治疗组男性19例，女性15例，年龄41-73岁，平均51.2岁，病程2个月-3年，平均12个月；对照组男性16例，女性14例，年龄45-77岁，平均49.7岁，病程6个月-3年，平均16个月。经独立样本t检验，两组无显著性差异。治疗前后，因故脱落者0例。
2 治疗方法
2.1 治疗组采用针刀配合道医推拿治疗，根据病情，分两次进行，首次行小“T”型松解，横线5个点，中点为枕外粗隆，在上项线上向两侧旁开2.5㎝为2个点，再向外旁开2.5㎝为2个点。竖线6个点，C2、C3棘突顶点及其两侧旁开1.5㎝的C2/3、C3/4左右关节囊。5-7日后，视病情行第二次针刀治疗，选择C4、C5、C6、C7棘突尖及后正中线旁开1.5cm处，C4/5、C5/6、C6/7关节囊12个点，加上双侧肩胛角肩胛提肌的2个止点，共12刀。每次针刀治疗之后，患者佩戴围领加以巩固5-7天。并每日道医推拿1次，包括开天门，开骨门和互通整脊术。强调闻及颈椎复位声响，并拿捏肩井数次后结束手法。
术前护理 1. 协助患者做常规检查。如血、尿常规，出凝血时间，心、肝、肾功能检查，拍X光片，必要时做CT或MRI影像学的检查等。以便于医生严格掌握针刀手术适应症，为针刀手术提供定位学诊断依据。2. 术前评估。若患者血压高且情绪紧张者、严重心脏病者、施术部位皮肤有红肿或感染者、患有血友病或其他出血倾向者、体质极度虚弱者，及时反馈医生。评估四肢肌力、感觉异常的部位、有无功能障碍及其他症状，并记录，为术后对比提供参照依据。3．心理护理。根据病人家庭背景、病史、病程、曾接受的治疗方法及年龄、性别、文化程度接受能力等差异，用和蔼的态度，通俗的语言与病人交谈，使之产生亲近感和信任感[1]。使其树立信心，接受针刀手术治疗，签针刀手术知情同意书，积极主动地配合治疗。4.术前备皮和手术器械及药品准备。颈椎手术患者术前上至枕骨粗隆，左右至耳根部剃去毛发，以便充分暴露手术视野及预防感染。术前手术室紫外线消毒一小时，备齐手术所需相应型号的小针刀和利多卡因、生理盐水和抢救药品及器械。
术中护理 1.体位。病人进入手术室后，根据手术的部位使患者取俯卧颈椎屈曲位，胸部垫15cm高软枕。2.无菌消毒。充分暴露手术视野，并常规消毒，铺无菌孔巾。根据手术要求，递送相应型号的小针刀。手术完毕加压片刻，防止出血，无菌沙块充分覆盖刀口。3.手术过程中，密切观察患者情况，若出现面色苍白、出冷汗、心慌、头晕、恶心、胸闷等症状，立即停止手术，协助患者取平卧位休息，必要时给予吸氧急救，协助医生进行抢救。
术后护理 1.预防感染。常规抗感染3天，观察针刀施术部位情况，保持伤口处清洁干燥，避免水和汗渍浸湿伤口，观察伤口有无渗血或皮下血肿，并观察贴胶布处皮肤有无过敏现象，伤口敷料每日更换，直至伤口愈合完好。2.颈围固定。在针刀治疗和手法复位后，颈围固定，限制颈椎旋转、前后方活动1-2周，。3.生活护理。做好情志调护，饮食营养丰富，适当多食羊肉，海参等温性食物，禁厚味生冷寒凉性食物，禁烟酒。4.功能锻炼。指导患者掌握1—2套有效的颈椎康复保健操，根据康复要求，对症状较轻和恢复期的病人，可在上述锻炼方法的基础上，增做哑铃体操或配合气功、太极拳、太极剑等较复杂的锻炼项目。[2]5.日常生活保持正确颈部姿势。
2.2 针刺对照组参考《针灸学》[3]关于颈椎病的治疗方法，取主穴：风府、大椎、天柱、大杼和颈部夹脊穴，加风池、肩井；祛湿化痰，配丰隆，足三里，阴凌泉；行气活血，配血海，膈俞，内关。手法平补平泻，留针20-30分钟，1日1次，7日为一疗程，每次治疗为1-2个疗程。
3 疗效观察
3．1 疗效判定标准 参照《中药新药治疗颈椎病的临床研究指导原则》[4]制定疗效评定标准。治愈：眩晕、偏头痛、恶心等主要症状全部消失，TCD改善，能参加正常劳动和工作；好转：眩晕、偏头痛、恶心等症状基本消失，仅在劳累时有轻度症状，不影响日常工作和生活，TCD有一定改善；未愈：临床症状、体征无明显改善甚至恶化。根据颈椎病颈性眩晕评估量表（ESCV）和视觉疼痛模拟量表（VAS）把患者眩晕和头痛分为四级，1级：眩晕偶作，轻微疼痛；2级：眩晕加重，轻度疼痛，持续发作；3级：中度疼痛，眩晕明显；4级：重度疼痛，眩晕呕吐难以忍受。并分别计0、1、2、3不同的分值。统计症状积分加以对比。3. 2 观察及统计方法 两组治疗后和治疗3个月后，分别统计各自的有效率（包括好转和治愈）和症候积分，描述所有计量资料采用均数和标准差形式，统计分析运用SPSS13.0软件，自身前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验，多组比较采用方差分析（ANOVA），p<0.05为有显著性差异。
3.3 治疗结果
经分析治疗前两组症候积分无统计学差异，p>0.05，治疗后两组对照积分无显著性差异，3个月后两组对照针刀组明显优于针刺对照组（p<0.05），且针刺对照组与治疗前和治疗后均有显著性差异。
4 讨论
颈椎间盘退行性改变及其继发性椎间关节退行性变所致临近组织（脊髓、神经根、椎动脉、交感神经）受累而引起的相应的症状和体征，称为颈椎病，其中以头痛、眩晕和视觉障碍等椎-基底动脉供血不足表现为者，称为椎动脉型颈椎病。传统中医认为颈部经络不通，气血不和，不通则痛。又“脑为髓海”，元神所在，颈项不和，脑为之病，发而为眩。故在传统中医基础理论，尤其是经络理论的指导下，以督脉、手足太阳和手少阳经为主，辩证和辨病相结合，配伍穴位，运用手法，以达到通调经络，行气活血，从而达到治疗疾病的目的。
近几十年来，随着针刀医学的不断推进，认为造成颈椎病的根本原因并非骨质增生或颈椎间盘退行性病变，而是因为颈部的动态平衡失调及静力平衡失调[5]。在针刀医学理论的指导下，以针刀为主要治疗手段，将中医的针和西医的刀融合到一起，吸取了针和刀的优点，在临床治疗上发挥了针和刀的双重治疗作用。针刀不仅松解病变的软组织，改变和解除粘连、挛缩、瘢痕、堵塞等病理变化，解除对神经、血管的刺激或压迫，恢复颈部动态平衡；同时也具有针刺效应，能激发体内神经一内分泌一免疫系统，产生镇痛物质，起到镇痛作用。在传统针刀医学理论指导下，针刀术后往往配合特定的针刀医学手法复位，重建颈椎生物力学平衡从而达到治愈的目的。
然而我们发现，道医推拿除了能够整复颈椎外，还能够疏通经络，调和阴阳，达到内外相通，天地相合的状态。道医“一元四素方法论”以老子《德道经》为核心，以“德慧智”为灵魂，认为人类的性体系统包括本体性体系统、培生性体系统、永生性体系统、灵光内蕴性体系统。存在质元、物元和体元三种生理状态，道德主宰着人身无形的精神系统和有形的生命系统，强调对质源、物源及玄源性致病因素的识别，产生了多种治疗方式，包括运用内丹功、辟谷等气功修炼之法，甚至还使用画符、占卜、求签、咒语等具有神秘色彩的方式。东汉名医张仲景早在《金匮要略》中就提到以“导引、吐纳、针灸、膏摩”治疗四肢重滞症的综合疗法。可见针刀松解配合道医推拿对于疾病的防治不无意义。
围手术期的护理直接影响到患者在术前、术中、术后的心理状态和手术耐受能力及术后活动能力，从而积极预防并发症，提高治愈率并促进患者的康复[7]。在本次64例颈椎间盘突出症患者的护理工作中，我们通过认真领会针刀配合操作治疗的方法与目的，针对治疗特点，除运用常规护理外，更加重视患者的心理护理，帮助他们对疾病有正确的认识，很好的配合治疗，从而战胜疾病，恢复健康；此外做好出院前的康复指导，包括日常饮食的指导和合理摄取营养的方法，日常的颈椎康复保健操和适当的体育锻炼，日常生活的正确颈部姿势等，对于患者的康复都有着积极的作用。
从本次对照观察的结果可以看出，两组近期有效率和症状积分尚无明显差异，而远期有效率和症候积分针刀组则明显优于针刺对照组，疗效稳固，说明针刀松解配合道医推拿能更好的改善颈椎的平衡，对于椎动脉型的颈椎病具有相当的临床价值。值得我们进一步研究。
参考文献：
[1] 第二届颈椎病专题座谈会纪要.颈椎病专题座谈会拟定诊断标准及分型标准 [S].中华外科杂志，1993，31（8）：472.
[2] 赵俊，李树人，宋文阁等.疼痛诊断治疗学[M].郑州：河南医科大学出版社，1999：630-631
[3] 石学敏.针灸学[M].北京：中国科学技术出版社，2002：212-213
[4] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（第一辑）[S].中华人民共和国卫生部制定发布，1993：24-25.
[5] 朱汉章．针刀医学原理[M]．北京：人民卫生出版社，2002：104～105，126～153
[6] 熊春锦．道医学[M]．北京：团结出版社，2009：37～39
[7] 吴绪平.针刀医学护理学[M].第一版.北京：中国中医药出版社，2007：138-145
作者简介：李伟，男，湖北籍，主治医师；研究方向：中医外科
论文作者:李伟1,王晓燕1,代铁柱2 （通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/19
标签：针刀论文; 动脉论文; 颈椎病论文; 颈椎论文; 患者论文; 疗效论文; 手术论文; 《健康世界》2016年第9期论文;