（四川省宁南县人民医院；四川宁南 615400）
【摘要】目的：探讨血液透析（HD）联合血液灌流（hemoperfusion HP）治疗中的凝血因素及预防措施，减少凝血反应发生，提高治疗效果。方法：对我院血透室2014年和2015年采用不同操作方法进行血液透析联合血液灌流治疗的236例维持性血液透析患者凝血情况进行回顾性分析。 结果：2014年我科进行HD+HP治疗的患者97例，发生凝血的有5例，占5.15%；2015年HD+HP治疗的患者139例，发生凝血的有6例，占4.31%。结论：血液透析（HD）联合血液灌流（HP）治疗中，通过一定的医疗、护理措施进行细节化操作和管理，能有效预防凝血反应发生的，减少患者血液损失，提高治疗效果。
【关键词】 血液透析；血液灌流；凝血反应；护理
随着血液净化技术的不断完善和进步，维持性血液透析患者的生存时间明显延长。血液透析能有效清除维持性血液透析患者体内小分子毒素，血液灌流能有效清除患者血中PTH、B2-MG、Hcy等中大分子毒素物质，血液透析（HD）联合血液灌流（hemoperfusion,HP）是两种血液净化方式的优势互补，治疗和延缓维持性血液透析患者出现的并发症有较明显的疗效［1］。但是治疗中发生凝血只能更换灌流器、透析器或终止透析，浪费病人血液，如何防止血液灌流联合透析时凝血又不导致抗凝过度中而引起出血，这方面文献并不多见，2015年我科通过改进一定操作方法，减少了血液灌流联合透析时凝血反应的发生，效果满意，现将体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年我科进行HD+HP治疗的患者97例，发生凝血的有5例，2015年我科进行HD+HP治疗的患者139例，发生凝血的有6例，患者透析时间3-96个月，年龄20-80岁,平均年龄（51.2±12.8）岁。血透机采用德国贝朗公司生产Dialog血液透析（滤过）机，透析器选用fx8。灌流器选用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的一次性灌流HA130型及一次性连接管。使用碳酸盐透析液，低分子肝素抗凝，透析液流量500ml/min，血流量160—200ml/min，超滤量1.0 ±4.5 kg透析液温度 36.5~37．5℃ ，HD+HP治疗时间 2～2．5h,撤下灌流器时观察凝血分级，根据情况再进行继续血液透析。
1.2 操作方法
1.2.1 预冲方法：2014年12月以前我科采用3500ml生理盐水预冲透析器、灌流器及管路，然后用100mg肝素钠循环管路30分钟后排肝素盐水后上机。2015年1月以后，我科采用2014版中华护理学会血液透析专业委员会编制的《血液透析专科护理操作指南》灌流器静态肝素化及血液灌流器预透析器的预冲方法进行预冲，然后排肝素盐水上机。
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1.2.2 撤下灌流器方法：2014年12月以前我科采用2010年版血液净化SOP空气回血法撤下灌流器，继续血液透析。2015年1月以后我科采用双向式不停泵生理盐水回血撤下灌流器的方法。
1.3 透析器、血路管凝血情况分级
管路凝血等级评定标准：0级：无凝血或数条纤维凝血。1级 ：部分或成束纤维凝血。2级：严重凝血或半数以上纤维凝血。3级：透析机跨膜压、静脉压升高，血液颜色变黑，需更换透析器及灌流器。本文把2、3级归为透析管路凝血。
1.3 统计学方法
用spss16.0软件分析，计数资料以%表示。
2 结果
由上表可以看出，因我科护理操作方法的改进2014与2015年HD+HP治疗透析管路凝血反应发生率有较大差异，透析管路凝血反应发生率有所下降。
3 讨论
血液透析联合血液灌流是临床上常用的优势互补的血液净化的治疗模式之一，灌流器中树脂是一种球形合成交联共聚物，具有多孔性、高比表面积的特点， HA130树脂血液灌流器的吸附剂是中性吸附树脂，其吸附能力主要取决于三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力以及分子团之间的电荷引力。血液透析联合血液灌流利用弥散、吸附等原理，对维持性血液透析患者体内大、中、小分子毒素均有清除作用，对于顽固性高血压、微炎症、氧化失衡状态、尿毒症性心包炎、皮肤神经损害等方面具有明显的效果，能减少透析患者并发症，提高生活质量。但发生凝血只能更换灌流器、透析器或终止透析，即影响治疗效果，浪费病人血液，又增加病人的经济负担。如何防止血液灌流联合透析时凝血又不导致抗凝过度中而引起出血，是此治疗模式必须关注的重点。
3.1 透析器、管路、过滤器充分预冲达到肝素化是防止凝血的血液透析联合血液灌流关键操作。我院现在采用灌流器静态肝素化及血液灌流器预透析器的预冲方法［2］，使肝素有效的吸附在管路、灌流器、透析器，使局部形成良好的抗凝环境。首先，无菌操作下给灌流器注入肝素100mg后充分摇匀静置30分钟到1小时，预冲时，生理盐水排尽管路动脉端空气后再接灌流器，用手轻拍并转动灌流器，使盐水在灌流器中分布均匀，并尽量将细小的微粒冲掉，待排尽灌流器空气后再接透析器密闭式预冲后，循环20分钟后再上机，微小的贴壁气泡，空气排出不彻底是治疗中引起透析器及灌流器凝血的重要因素。
3.2 患者充分肝素化，在上机前20分钟，根据患者凝血情况，合理地把握抗凝剂有效剂量，严密监测凝血指标，遵医嘱予患者静脉注入低分子肝素，使患者充分肝素化。对血液净化患者凝血状况的评估、检测及其监测包括：治疗开始前，治疗进行中，治疗结束后［3］。
3.3 血液透析联合血液灌流治疗中，医护人员细致的评估患者、随时观察患者情况和治疗参数，也是预防血液透析联合血液灌流凝血的重要环节［4］。了解患者的血压、体重、水分等状况，避免在低血压、水分超滤过多、血红蛋白过高、血液高凝的状态下行HP+HD治疗易发生凝血反应。治疗前评估血液通路情况：患者内瘘及深静脉置管是否通畅，能否保证一定的血液流量，观察血流量是否充足，若导管患者导管阻塞的血流量不足，应先解决导管通畅问题后再上机（如尿激酶溶管等）。治疗中相应的提高血流速度可有效防止血液凝固。透析液温度过低、血液浓缩过度，也易引起凝血，透析液温度一般控制在36.5～37.5℃。透析过程中加强巡视，注意灌流器、透析器和管路的血液颜色，静脉压、跨膜压的参数及变化情况，根据情况增减肝素用量。当颜色加深，静脉压、跨膜压增高可疑凝血时立即检查内瘘及深静脉置管是否通畅，管道有折叠，排除后夹动脉端管路，用0.9%氯化钠注射液冲洗灌流器和透析器查看有无凝集。妥善固定灌流器和透析器，各管路连接紧密，防止曲折，折叠，滑脱。
3.4 HD+HP治疗时间 2～2．5h,撤下血液灌流器时应注意尽量不要停血泵，防止血液凝血因子启动而引起管路凝血。我科采用双向式不停泵生理盐水回血法撤下灌流器。即用闭式回血的方式，双向式不停泵同时回动脉和静脉端血液，泵速大约50-100ml/min，看到动脉端血液颜色变淡关闭动脉端夹子（防止动脉端管路凝血），然后提高血泵速度100ml/min（可根据患者耐受情况）回静脉端血液，见灌流器、透析器，静脉壶血液颜色变淡，这时才停泵快速撤下血液灌流器，在回血过程中注意观察凝血分级情况，若在2级以下的凝血可以继续进行血液透析;2级以上的凝血就需要跟换透析器及管路后才继续血液透析,防止血液透析时管路凝血反应发生。
4 小结
血液灌流联合血液透析治疗是目前血液净化中非常有效的血液净化治疗手段，对除去大、中、小分子毒素，治疗和延缓维持性血液透析患者出现的并发症有较明显的疗效。我科在治疗中通过一定细节化操作和管理，减少了管路凝血反应的发生，使此项血液净化治疗达到最佳效果，提高了尿毒症患者的治疗效果和生活质量。
【参考文献】
［1］向晶，马志芳.血液透析专科护理操作指南［M］.人民卫生出版社，2014:67-72
［2］黄雯，赵慧颖.血液净化治疗抗凝状态的监测［J］.中国血液净化，2013，12（2）：61-62.
［3］祁小萍.血液净化护理中的安全隐患及预防对策［J］.国际医药导报，2016，22（6）：879-882.
［4］ 刘晓鑫，李乐之，黄伶智等.血液净化专科护士胜任力指标体系的构建［J］.中国护理管理，2016，12（2）：250-255.
论文作者:钟艳
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第20期
论文发表时间:2016/12/1
标签：血液论文; 凝血论文; 管路论文; 患者论文; 肝素论文; 静脉论文; 发生论文; 《医师在线》2016年10月第20期论文;