居家养老中资源整合问题——基于苏州的实践，本文主要内容关键词为：苏州论文,中资源论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C913 文献标识码：A 文章编号：1001-4403(2015)01-0040-06 当前我国面临着老龄社会的严峻挑战，发展养老事业成为社会建设的重点所在。养老事业的“主力军”是居家养老，即老年人在家中养老，社区与社会提供服务的养老模式。相比机构养老而言，居家养老成本低而且老年人不离开熟悉的环境，因此更符合大多数老年人的实际情况。当今世界，无论是在发达国家还是在发展中国家，选择居家养老的老年人都占老年人总数的80％以上，居家养老的意义不言而喻。 居家养老的关键在于养老服务。与机构养老提供“一条龙”服务不同的是，居家养老所能提供的服务处于“分散化”状态，因此需要整合方方面面的资源，包括整合政府部门的资源、整合政府与社会的资源、整合居家养老与机构养老的资源、整合老年人自身的资源等。基于这一考虑，本文在苏州实践的基础上，探讨居家养老服务资源整合问题。苏州是我国居家养老走在前列的城市，以苏州为例，可以起到“抛砖引玉”的作用。苏州存在的问题，其他城市基本都存在；文中对苏州所提的建议，对我国其他城市也都有借鉴与参考意义。 一、整合政府部门的资源：实现部门联动 当前在我国(包括苏州)，居家养老虽然由民政部门主导，但涉及多个部门。在居家养老中，医疗服务“扎口”卫生部门，社会保障“扎口”社保部门，法律服务“扎口”法律部门，其他部门如公安部门、规划部门、教育部门、宣传部门等也与居家养老有着千丝万缕的联系。居家养老需要整合部门资源，实现部门联动，共同推进。部门联动能够调动现有的行政资源，发挥“1+1＞2”的效应，形成合力，更好地开展工作。 在整合部门资源维度方面，苏州做了大量工作，如形成了“多部门联合检查制度”——每年由民政部门牵头，整合民政部门、社保部门、卫生部门等部门的相关人员，对居家养老服务工作进行检查评估；民政部门与许多有关部门有着良好的合作关系，各个部门积极为老年人提供服务，如法律部门为老年人免费提供法律服务，卫生部门为老年人提供上门服务，等等。 但从总体上讲，目前苏州部门合作尚处于“松散化”状态，缺乏体制机制保障。其一，主管部门指挥协调作用弱。民政部门是居家养老的主管部门，在部门联动中，起着指挥协调作用。但是，民政部门与卫生、社保、法律等部门平级甚至级别还要低于这些部门(如低于宣传部门)，在很多情况下难以做好指挥协调工作。况且负责老龄工作的老龄办还是民政下属部门，级别更低，开展指挥协调工作更加困难。目前苏州户籍人口大约600万，老年人口有150万，占总人口的1/4，随着老龄化的不断演进，养老事业日趋重要，因此必须改变主管部门级别低的局面，以更好地开展指挥协调工作。其二，部门合作缺乏长效机制。在居家养老领域，目前苏州的部门合作缺乏制度支撑，导致很多合作依靠“私人感情”予以推进。部门之间关系较好，合作就相对容易；反之，则比较困难。以民政部门与卫生部门的合作为例。在居家养老服务中，民政部门与卫生部门是最主要的两大部门，二者之间的合作对于居家养老具有重要意义。苏州民政部门与卫生部门在一些领域已经展开合作，例如部分社区卫生服务中心为老年人开辟“绿色通道”——在社区卫生服务中心为老年人进行一些化验，然后代为送到大医院，这样方便老年人，使他们无需在大医院排队等候；在一些地区，辐射数个社区的专门老年医院也正在积极筹划中。但是，由于缺乏明晰的“顶层设计”，两个部门之间没有明晰的制度安排与责权划分，给实践工作带来很大障碍，导致部分地区两个部门合作如火如荼地展开，而部分地区甚至没有任何合作举动，良莠不齐。其三，协商机制缺失。居家养老发展中经常会出现一些新问题，这是由老年人的特点所决定的。为应对居家养老出现的新问题，需要部门之间定期协商，予以应对。但是目前在苏州，还缺乏这种部门定期协商机制，难以把握居家养老的最新态势，从而进行政策跟进。 为整合政府部门之间的资源，实现部门联动，建议如下：其一，加强组织建设。一些发达国家的经验值得借鉴。为了整合资源，部分国家通过合理的机构设置，将居家养老的职能相对集中在一个部门内，便于沟通协调(很多国家的大部门制度都具有这一特点，尽管并不是单独针对居家养老这一领域，但是对居家养老资源整合是有利的)，日本的厚生省、新加坡的社会发展部都是典型。借鉴发达国家经验，根据苏州实际，苏州目前可以在市级层面与区级层面建立居家养老领导小组，由分管的副市长与副区长为负责人，民政部门领导为副负责人，以民政部门为依托，整合卫生、社保、规划、宣传、公安等部门参与。居家养老领导小组定期召开居家养老联席会议，对居家养老相关问题进行规划与决策。其二，加强制度建设。部门合作需要制度支撑。在很多国家，部门合作都有完善的制度保障，例如在加拿大，政府跨部门协作都要具有行政协议式的文件，作为行动依据。同时还有合作绩效的评估监督机制，作为保障。[1]在这种模式下，居家养老资源整合就有据可依，具有长效性。在居家养老中，苏州整合政府部门的资源，关键所在就是强化制度。在市级与区级层面，要把居家养老服务的相关任务分解，具体落实到各个相关部门，形成明确条文，使部门分工与合作有据可依。同时辅以考核制度，对任务的完成进行考核。对于两个特定部门的合作，如民政部门与卫生部门之间的合作，也要予以制度化，双方合作的形式、内容、权责等都要明晰化与具体化，一目了然。 二、整合政府与社会的资源：实现优势互补 在居家养老中，政府有许多资源，如政策资源、设施资源、土地资源等，但政府的“优势”并不是直接提供服务，而是宏观管理(规划、监督、评估等)、政策推动以及“兜底工作”(对部分弱势群体老年人，如“三无老人”等给予保障，或者将其送人公办养老院机构养老，或者发放服务券，使其享受居家养老上门服务)。直接提供服务要靠社会力量，包括社会组织、企业、社区、志愿者等。社会力量贴近老年人的生活，更能满足老年人的需求。因此，需要整合政府与社会之间的资源，即合理划分二者界限，发挥二者各自优势，利用政府的引导与激励，调动各种社会力量——社会组织、企业、社区以及志愿者等投入居家养老事业之中。整合政府与社会之间的资源，发挥二者各自优势，既可以更好地满足老年人需要，又有利于社会建设事业，有着一举两得的功效。 在整合政府与社会资源维度方面，苏州取得了很多成就。其一，出台支持政策。苏州对社会力量参与居家养老给予大力支持，支持力度在全国名列前茅。《苏州市居家养老服务体系建设实施意见》规定：对社会力量参与居家养老所涉及的税费按国家现行优惠政策执行；用水、用电、用气以及通信、网络、数字电视使用费执行居民收费标准；新建、改(扩)建的社区日间照料中心休息床位达到20张以上，具有配(就)餐室、阅览室、文体活动室、健身康复室、医疗保健室及其他附属设施的，按建筑面积在200、400、600平方米及以上，一次性给予20、40、60万元的建设补贴；凡新建具有介助、介护性质的符合规定要求的城市小型托老所(农村“老年关爱之家”)，每张床位给予1万元的一次性建设补贴；对利用闲置房屋改(扩)建新增生活能自理、介助和介护床位按每张2500元、4000元、5000元给予一次性建设补贴等。[2]其二，实施政府购买服务。近年来，苏州积极推行“政社互动”，合理划分“政”(政府)与“社”(社会，包括社区自治组织、社会组织等)界限，把一些应由社会负责的事务，列出清单，“还原”社会，向社会购买服务。在居家养老方面，苏州政府已经将政府援助居家养老对象以及政府补助居家养老对象的服务工作列入政府首批购买清单。其三，实施公益创投。从2012年开始，苏州每年推出公益创投，让社会组织参与公益事业(其中包括居家养老领域)。 但在整合政府与社会资源维度方面，苏州也存在很多不足。其一，尚未合理划清政府与社会的界限。在居家养老发展中，很多应由社会完成的事务，政府“越俎代庖”。以日间照料中心为例，苏州把其中一部分委托社会组织经营，还有相当一部分由街道直接经营，或者街道自己成立组织进行经营，尚未“放权”给社会。其二，对物业缺乏扶持。物业是居家养老中一种“潜在资源”，对于居家养老意义重大。首先，物业部门在社区服务中拥有会所、场地及设施的管理主导权，可以充分利用这些资源为老年人开展各项服务。其次，物业部门24小时不离社区，能够解决老年人紧急求助的问题，可以为老年人提供“全天候”服务，这是其他服务组织不可比拟的。再次，物业部门长期服务于业主，与老年人住户建立了良好的感情沟通基础，容易得到老年人及其家庭的信任。复次，物业部门掌握业主包括老年业主的详细家庭信息，熟悉家庭成员，有利于开展养老服务。但是比较遗憾的是，目前物业并没有被纳入苏州居家养老政策体系之中，苏州出台的扶持政策主要针对社会组织，对物业相关扶持政策几乎为“空白”。其三，对“龙头企业”缺乏培育。在居家养老中，培育“龙头企业”，可以实现规模效益，通过统一管理、统一物流配送、统一人员培训和统一服务规范等方式，有效减少行政管理和运营成本，用较小的投入获得最大的产出，使有限的养老服务资源获得最恰当的使用和最大化的效益。但是，目前苏州尚缺乏对“龙头企业”的培育政策。其四，对社区的支持力度不足。社区的力量对于居家养老非常重要，尤其邻里互助对于老年人更为重要，不仅可以满足老年人物质方面的需求，还可以满足他们精神方面的需求。苏州老城区较多，利用邻里互助推动为老服务潜力很大。但是，苏州目前对邻里互助支持力度不足，“守望相助”并没有被纳入政策体系之中。其五，对志愿者缺乏引导。苏州目前积极倡导志愿者为老年人服务。但是对志愿者引导不足。还缺乏细化的志愿奖励制度，一定程度上影响志愿者投入居家养老的积极性。 整合政府与社会的资源，关键在政府的引导与支持，为此应从以下方面予以改进：第一，进行体制改革。从国际经验看，在居家养老中，政府从直接经营中退出，负责规划、协调、扶持、培育、监督、评估等环节，把具体经营事务交予社区、社会组织以及企业，是一种普遍趋势。苏州目前应进一步进行体制改革，合理划分政府与社会的界限，一些公办的居家养老机构，或者采取“公办民营”的方式；或者适当归并负责特殊老年人的“兜底工作”。政府尽量从直接经营服务领域退出。把服务的具体工作交给社会力量完成。第二，加强对物业的扶持。首先，可以通过政府招标以及委托服务等形式，把部分养老服务交给物业部门，物业部门在原有服务的基础上，借助政府支持扩大服务范围，或者吸纳“加盟单位”，为老年人提供各种服务。其次，把一些扶持社会组织方面的优惠政策向物业部门开放。再次，给予营业税减免政策，激励物业部门参与居家养老。复次，对物业招用的养老服务人员，参考养老机构用工补贴政策。对符合条件者，同样予以补贴。第三，加强对“龙头企业”的培育。发展养老服务“龙头企业”是养老事业的必需途径。2014年初，国家民政部、国家发改委联合下发《关于开展养老服务业综合改革试点工作的通知》，《通知》要求在一些城市试点扶持发展养老服务“龙头企业”，并提出加强政策支持。借国家扶持之“东风”，苏州也可以加大对“龙头企业”的培育。首先，整合一些中小企业，形成“龙头企业”或者以“连锁加盟”的形式加盟到既有“龙头企业”之中，加大“龙头企业”的规模效应。其次，可以根据服务规模给予累进补贴，规模越大，补贴越多(当然也要把握一个“度”)，调动“龙头企业”的积极性。第四，加强对社区的支持。首先，适当把一些邻里互助行为纳入政府购买服务范畴。如果邻里确实能够照顾老年人生活，对老年人帮助很大，经当事老人同意，可以把补贴发给邻里。这样一方面可以使老年人得到帮助，另一方面又可以不使“好人吃亏”，对于弘扬社会正气有重要意义。其次，在项目申报方面优先资助一些邻里互助行为，建议在公益创投中加大邻里互助养老服务的力度。同时通过积极的宣传，倡导邻里互助养老服务，对典型事例给予重奖。再次，鼓励社区自办社区托老所、自办提供寄宿制的养老服务、自办养老“日托班”，政府给予政策方面的适当扶持。复次，倡导社区成立“企业加盟单位联盟”。即以居委会牵头，吸收社区辖区相关企业，组成“企业加盟单位联盟”，为老年人服务。苏州各级政府应积极鼓励“企业加盟单位”为老年人提供多种特色服务，对经营服务中成绩突出的，授予星级加盟单位荣誉称号。第五，加强对志愿者的引导。在欧美发达国家，养老志愿服务发展相当成熟，相关引导措施也比较完善，相关部门根据服务的时间与质量确定星级等级，对应相应的物质奖励与精神奖励，调动志愿者参与的积极性。我国香港的养老服务志愿者体系建设也比较成型，相关部门为志愿者建立个人档案，详尽记载服务时间与服务表现，定期召开表彰会，对成就突出者甚至授予奖章，引导与激发荣誉感。当前在苏州，可以结合社会建设，根据不同人群，予以不同的激励，引导更多的人从事养老服务志愿服务。如对公务员、白领以及知识分子群体，要加大精神与荣誉激励；对高校学生，要予以学分激励；对外来人口，要予以“入籍积分”激励，等等。 三、整合居家养老与机构养老的资源：实现双赢 我国目前主要有两大养老模式，一是居家养老(社区养老)，老年人生活在家中，由社会组织、社区等提供养老服务。二是机构养老，老年人入住养老机构，集中化养老。这两种模式各有优势，共同支撑着养老事业。适当整合二者之间的资源，对于二者都有益处，可以达到双赢的效果。对于居家养老而言，借助养老机构的资源，可以增进社区老年人的福利，毕竟养老机构的服务更专业化一些。对于部分养老机构而言(自身还有一定服务余力的养老机构)，把一些服务资源适当向居家养老“辐射”(如养老机构的餐饮服务，除了满足本机构老年人需求外，针对附近的社区老年人，开展送餐服务；如一些还有空间的养老机构利用“剩余的”空间面向社区开设托老所，解决有需要的社区老年人白天入托等)，也可以增大服务面，获得一定的经济收益。我国目前不少养老机构处于“吃不饱”状态，向居家养老适当“辐射”服务，可以缓解自身困境，实现持续发展。 但是，在整合居家养老与机构养老资源维度上，苏州还比较薄弱，目前苏州养老机构入住率只有60％，在部分郊区(如相城区)，养老机构入住率只有50％，机构养老服务能力尚未“饱和”，向居家养老“辐射”服务有着一定潜力。但比较遗憾的是，目前各个养老机构少有举动。经过访谈调查原因如下：一些公办养老机构囿于体制障碍(由于是非营利机构，收入要上交)，缺乏动力。一些民营养老机构出于收益上的考虑(为老服务属于微利行业，老年人出行半径有限，即使“辐射”居家养老也缺乏规模效应，所得有限)，动力也相对不足。目前苏州对养老机构的经营有政策扶持，但对于对养老机构“辐射”居家养老，虽然积极倡导，但缺乏政策上的有效支持，这是问题的关键所在。 有鉴于此，当前可以采取以下措施推动居家养老与机构养老之间的资源整合。其一，鼓励一些有条件的养老机构推出部分服务来“辐射”居家养老，并予以政策方面的支持，即在一些为推动养老机构发展的优惠政策之外，再额外针对养老机构服务居家养老，增加新的激励政策，例如对养老机构给社区老年人提供送餐服务予以一定资金补贴，对养老机构面向社区老年人开办托老所也给予一定的补助或者税费减免等。新的激励政策可以视实际情况而定，但是必须真正起到激励效果。其二，倡导体制改革。将一部分公办养老机构适当归并，做好“兜底”工作。将另一部分公办养老机构按照“公办民营”的模式运营，打破养老机构向居家养老“辐射”服务的体制障碍，其三，鼓励发展社区养老综合体。随着养老事业的不断发展，我国一些城市已经开始养老综合体的尝试。养老综合体的机理在于：摒弃传统的将养老服务体系二元化(居家养老服务与机构养老服务)的做法，依托社区建设养老服务机构，养老机构也为社区服务，使居家养老与机构养老紧密结合，相互支撑，相互补充，形成一元化的养老服务体系。推进养老综合体的关键在于政府培育服务载体。苏州可委托一些有资质的社会组织或者动员社区本土资源，在社区内建立居家养老日间照料(老年人白天在此得到照料，晚上回家)与机构养老(老年人全天入住)“合二为一”的养老载体。为了推动社区养老综合体的建设，政府要给予贷款、税收方面的扶持，同时给予相应的补贴。另外，社区养老综合体的建设涉及旧房的重新利用，因此应出台相关激励政策，鼓励通过整合与置换等方式，将闲置的医院、学校、企业、活动中心等公共资源改造建设为社区养老综合体。其四，探索建设养老城。一些发达国家老龄化较为严重，为了节约成本与提高服务质量，这些国家积极致力建设养老城，以求实现集中养老。养老城是居家养老与机构养老的集合体，在一个养老城内，老年公寓与老年住宅并存，而且城内还有老年医院、老年宾馆、老年娱乐中心等，一应俱全。美国最大的养老城——太阳城可以容纳几万老年人，设施非常齐全，服务非常完善，闻名世界，我国目前部分城市也已经开始酝酿建设养老城。苏州目前有150万老年人，为养老城建设提供了人口基础。苏州经济发达，人均GDP已经达到中等发达国家水平，为老年城建设提供了雄厚的经济支撑。苏州吴中西山临太湖地区风景优美，条件得天独厚，在这一区域中可以规划建设大型高端老年城，其中包含老年公寓、老年住宅、老年大学和老年康体中心等，供老年人入住。养老城建设目前需要房地产政策的支撑，除了给予开发商一定的政策引导外，还需要在产权流转方面进行探索。当然，养老城的建设仅限于经济发达、人口众多的大城市。不能盲目“跟风”。 四、整合老年人自身的资源：实现“他养”与“自养”的结合 在居家养老中，在主要依托“外部资源”的同时，我们不能忽略老年人的自身资源，应积极挖掘老年人自身潜力，整合老年人自身的资源，推动老年人之间互助，实现“他养”与“自养”的结合。整合老年人自身的资源，不仅可以弥补服务人力资源的不足，还可以发挥老年人的能动性，提高老年人的生活质量，一举两得。 近些年来，苏州开始重视整合老年人自身资源。表现在：其一，倡导建设老年互助组织，鼓励老年人之间互助，鼓励健康、低龄老年人帮扶高龄、病残、失能老年人。希望通过老年互助组织，不仅调动老年人的积极性，丰富老年的精神文化生活，也为年轻健康的老人搭建一个老有所为、实现自我价值的平台。其二，实施老年人自助项目。例如在公益创投中，苏州立项了“V能量”加油站——“乐龄”志愿者发展计划项目，该项目宗旨在于培养低龄老年人志愿者。以服务高龄老年人。 但从总体而言，目前在苏州，老年人资源还缺乏有效整合。表现在：其一，社会存在认识上的误区。当前我国社会环境对老年人不利，很多人秉持“老年人无用论”，认为老年人是社会的负担，养老是年青人对他们的一种帮助。这种社会环境不利于整合老年人资源。苏州也是如此，社会对老年人也存在这种认识上的误区。其二，老年人缺乏发挥作用的渠道。在居家养老中，不少老年人(尤其是低龄老年人)有发挥作用帮助其他老年人的意愿，但缺乏发挥作用的渠道。笔者在苏州调查了947位60-70岁老年人，当问及“在养老过程中，您认为老年人自身有作用吗”这一问题时，选择“自身有作用”的老年人占到72.17％，选择“自身没有作用”的老年人占到5.70％，选择“无所谓”的老年人占到23.13％。当问及“在养老过程中，您愿意发挥作用吗”这一问题时，选择“愿意”的老年人占到41.08％，选择“不愿意”的老年人占到21.75％，选择“无所谓”的老年人占到37.17％。当问及“在养老过程中，您认为您发挥作用了吗”这一问题时，选择“发挥了作用”的老年人占到12.99％，选择“没有发挥作用”的老年人占到57.66％，选择“无所谓”的老年人占到29.36％。由此可见，在居家养老中，苏州老年人对自身作用的认同感较高，发挥自身作用的意愿也较强，但是实际发挥作用并不理想。在后续的访谈调查中，不少老年人认为他们很难像年青人那样发挥作用，他们也想帮助其他老年人，但是缺乏途径。即使想加入志愿者队伍，很多老年人也苦于没有渠道。虽然有“V能量”加油站——“乐龄”志愿者发展计划这样低龄老年人帮助高龄老年人的项目，但是仅局限在个别社区，大多数老年人无缘参与。其三，老年互助组织领域狭窄。从实践看，苏州老年互助组织的发展一定程度上偏离了初衷，领域较为狭窄，多集中在娱乐方面，日常服务、心理慰藉、互相照顾等领域的互助组织极少。 为改变老年人资源缺乏有效整合的状况，笔者建议如下：其一，加强宣传。通过舆论引导，纠正“老年人无用”的舆论导向。在各种政策的实施中以及各种社会事业的发展中，应多宣传老年人的能动性，而不是过于宣传老年人的依赖性。其二，大力拓展老年互助组织的领域。很多国家高度重视老年人互助，并进行了积极探索，例如美国针对没有子女的孤独老人推出的“家园共享”计划，该计划很有创意，将同性的无子女老人联络起来，给他们寻找伙伴“结伴养老”，以解决生活中的孤独和不便。[3]在德国巴伐利亚的一些小镇，一些不愿住进养老院的老人中，由几个年纪较轻的老人牵头，组成一个邻居互帮互助的小组，轮流到每家活动。由“年轻体壮”的老年人来帮助高龄的老年人做一些比较重一点的体力活，比如开车采购、收拾院子、冬天铲雪等，解决了老人独居带来的各种隐忧。[4]我国与西方国家有着不同的文化，我国(包括苏州)老年人互助的方向仍在于老年互助组织。不过老年互助组织不能仅仅局限于娱乐领域，否则互助就失去了意义。今后还需要政府以及社区组织的积极扶持，通过项目引导的形式，拓宽老年人互助的范围，向日常服务、心理慰藉、互相照顾等领域深入。由于老年人是一个特殊的群体，因此推动互助组织建设一定要实事求是，应以老年人自愿为出发点，逐步推进。其三，适当把一些社区公共事务(绿化、环境教育、卫生监督等)委托给老年人。一方面发挥老年人余热，另一方面也有利于社会与社区建设。更重要的是，委托公共事务给老年人，有助于老年人之间的合作与友谊，为互助服务奠定基础。其四，鼓励低龄老年人从事养老志愿服务。鼓励在社区层面建立志愿者平台，吸纳低龄老年人加入为老年人服务志愿者队伍，以增进高龄老年人的福利。当然，老年人从事志愿服务有一定风险，因此还需建立志愿服务风险告知制度与保险制度，予以制度保障。其五，积极推进与完善养老时间储蓄制度。养老时间储蓄的机理在于：年轻人与低龄老年人为高龄老年人服务，其服务通过记账形式储蓄起来，将来可以享受同样时间的服务。[5]与志愿者相比，养老储蓄更可以充分调动人们的积极性与理性，更具长效化效应。但发展养老时间储蓄需要一些基础条件，需要解决一些难题：如需要完善的信用机制；需要更大范围(至少市级层面)，否则未来服务时间的获取可能因为迁移等原因而无法实现；还需要科学的计算方法，毕竟以时间为计量单位容易产生很多歧义。 收稿日期：2014-05-12