陈 娟
（江苏如皋人民医院急诊科 江苏 如皋 226500）
【摘 要】目的：观察血液灌流并透析治疗重度有机磷农药中毒的疗效，探讨急性重度有机磷中毒的治疗方法及护理措施。方法：在常规治疗的基础上采用血液灌流联合透析对115例急性重度有机磷中毒患者进行急救。结果：115例患者中，有2例因口服量较大，死于呼吸衰竭及多脏器衰竭，其余均抢救成功,治愈出院。结论：血液灌流联合透析是抢救重度有机磷中毒较有效的治疗方法，加强血液灌流联合透析治疗的各项操作规程及高效优质的护理也是抢救成功的重要保证。
【关键词】血液灌流并透析；急性重度有机磷农药/中毒；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0322-01
有机磷农药近年来在农村应用较广泛，口服中毒屡有发生，尤其是重度有机磷农药中毒，病势凶险，死亡率高，常并发多脏器衰竭(MOF)。目前尚无特效解毒药，单纯常规治疗效果极差。血液灌流并透析，是近年来我院抢救中毒的有效治疗手段。2009年1月起，我们在常规治疗的基础上应用血液灌流联合透析(HP／HD)技术，救治115例急性重度有机磷中毒患者，疗效显著，提高了治愈率，现将救治方法及护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
115例均为我科2009年1月-2014年6月收治的口服有机磷农药中毒的住院患者，均符合卫生部的重症药物中毒的诊断标准[1]，均有明显口服药物史，其中男性55例，女性59例，年龄17-69岁，115例患者中有92例平均服毒量为250±50ML，服药剂量不清的23例，发病至就诊时间平均为180±20min。115例中毒病人入院前均急诊给予洗胃、或在当地医院洗胃转来，入院时意识不清，时有躁动，呕吐，呼吸明显受抑制，伴有多脏器损害，病情危重。
1.2 方法
在常规治疗的基础上采用血液灌流联合透析治疗。所有中毒患者入院后即行股静脉单针双腔导管插管并留置，建立血管通路，材料为gambro单针双腔导管，血液透析机gambroAK-95S、灌流器采用HA230一次性树脂血液灌流器，透析器采用费森尤斯聚砜膜空心纤维透析器，面积1.2㎡，碳酸氢盐透析液。治疗时灌流器串联在透析器之前，灌流器静脉端向上，透析器动脉端向上。常规肝素抗凝，采用全身肝素化法，首剂量为1～1.5mg/kg体重，静脉推注20min后才能上机，肝素追加量为10mg/h，提前30min停用肝素，治疗结束以1：1比例用鱼精蛋白中和，预防出血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血流量180-200ml/min[2]，每次净化时间2～2.5h，机器温度调至37.5℃。
2 结果
血液灌流联合透析治疗，效果明显优于单纯常规治疗及单纯血液灌流，与文献报道相近。115例中毒患者除两例，因呼吸衰竭死亡外，其余均抢救成功。且灌流器串联透析器应用，无一例出现灌流器凝血而中途更换灌流器现象。
3 护理
3.1 灌流前护理
3.1.1 做好灌流准备。鉴于患者病情危重，生命体征不稳定，灌流前必须备好抢救器械和药物，给予心电监护，密切观察意识、心率、血压、血氧饱和度的变化，争取短时间内行血液灌流联合透析。
3.1.2 股静脉穿刺置双腔导管。充足的血流量是治疗顺利进行的保障，115例患者均采用股静脉穿刺置单针双腔导管，保证了充足的血流量，病人躁动时易于固定。同时做好灌流前后导管的护理，保持置管处敷料清洁干燥，灌流后，用浓度2mg/ml肝素盐水正压封管，防止导管堵塞[3]，每天封管及换药一次。
3.2 灌流中护理
3.2.1 上机前认真检查灌流器、透析器、管路的安装、连接是否正确，导管有无脱滑、移位、扭曲或吸壁现象, 及时调整位置, 并妥善固定导管和血液管路，严防管路折叠、受压，确保治疗顺利进行。
3.2.2 操作中严格执行无菌操作，特别是灌流器和透析器的连接端，严防污染，同时要固定好，防止脱出而导致病人失血，有少数病人在血液灌流联合透析治疗1h左右时，出现畏寒、发热、胸闷、呼吸困难等症状，可能与吸附剂生物相容有关，予地塞米松5～10mg 静脉推注后症状缓解，一般不需中断治疗。
3.2.3 严密观察机器的运转、动静脉壶内血液的颜色有无发暗、发黑现象，机器的静脉压、垮膜压的变化；患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，如出现低血压时，立即减慢血流量，去枕平卧，泵前快速静滴低分子右悬糖酐500ml，必要时根据医嘱应用血管活性药物，稳定血压，保证治疗顺利进行。待血压回升后再逐步恢复血流量。如患者在血液灌流前就有血容量不足的表现，可将动静脉两端同时连接，预充量全部输入体内，这样可以避免上机时出现低血压症状。
3.2.4 保持呼吸道通畅 重度有机磷中毒患者多伴有不同程度呼吸衰竭和肺水中，应保持呼吸道通畅, 及时做好吸痰准备, 严密监测血氧饱和度, 观察呼吸节律、频率，保证氧气的更给。部分患者血液灌流过程中常有呕吐发生，应侧卧、头偏向一侧，及时吸净口腔分泌物，以免引起窒息。
3.3 灌流后护理
3.3.1 灌流结束后采用空气压力回血法，不宜用生理盐水回血，否则易将吸附在灌流器上的毒物再冲回体内，影响效果。如有出血现象，在治疗结束，静脉滴注鱼精蛋白中和肝素，肝素与鱼精蛋白比例 1∶1，同时压迫穿刺处。如敷料潮湿及时更换，防止感染。病人神志清醒，生命体征稳定，即可拔出导管，再按压30分钟，以防渗血。
3.3.2 重视心理护理 此类患者存在着不同程度心理异常, 多因遇到挫折或与家人怄气而服药， 表现出极度的无奈、悲观和绝望,厌世轻生，对生活失去信心。护理人员要多与患者沟通，耐心劝导，针对每位患者的心理问题进行安慰，指导家属正确对待中毒事件，关心体贴患者，使其打消自杀念头，重新鼓起生活的勇气，树立战胜疾病的信心，配合治疗。
4 讨论
在基层医院，每年都有大量自服药物中毒的患者需要抢救,血液灌流联合透析应用于药物中毒的救治，优势明显，具有重要的临床价值[4]，血液灌流是利用树脂的吸附作用，直接迅速地清除已吸收入血的药物与有毒物质，避免进一步组织损伤。但灌流器本身阻力大，又不能保持体外循环的温度，极易造成灌流器凝血，影响治疗。而联合透析器时，解决了单行血液灌流过程中的保温问题,当血液进入透析器时，由透析液保温以便温度保持恒定,患者无发冷现象，同时防止灌流器凝血。并且联合透析器，进一步通过扩散和对流清除毒物，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。二者的联合相互取长补短，即能较短时清除血中的毒物又可维护内环境稳定，保护重要脏器，减少多脏器衰竭发生，降低死亡率[5]，因此血液灌流联合透析更能提高疗效。
血液净化技术在急救护理中被广泛应用，这对血液净化工作的护士提出了更高的要求，必须熟练掌握血液灌流联合透析治疗的技术操作,严密观察病情变化,遇到问题能及时采取恰当的护理措施，以提高抢救中毒患者的成功率。
参考文献：
[1]陈灏珠实用内科学.第10版.北京.人民卫生出版社2010：672
[2]王质刚血液净化学.北京. 北京科学技术出版社，2008：9
[3]应佩秀股静脉置管术的护理体会[J]，护士进修杂志，2009，18（9）：861
[4]顾国丽.血液灌流/血液透析联合治疗的临床应用及护理[J].中国血液净化，2011：3（3）：171-172
[5]王树芳血液透析治疗重度有机磷中毒386例临床分析[J].中国血液净化，2010，3（7）：400-4001.
论文作者:陈娟
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/15
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