摘要：手术是治疗有症状子宫肌瘤患者最为有效的手段，是快速解除症状、促进康复的治疗方式。目前常见的手术治疗方式包括子宫切除术、次全子宫切除手术、子宫肌瘤剔除术、以及腹腔镜手术等。不同的手术具有不同的优缺点，例如全切除手术简单，但是对女性生殖系统造成的破坏较大；肌瘤剔除术能够保留患者的生育功能，但是复发率较高；微创手术的效果较好，但是费用高昂、存在一定的技术局限性等。本文就子宫肌瘤手术治疗进展进行研究，现综述如下。
关键词：子宫肌瘤；子宫全切除术；微创手术；研究进展
针对有症状的子宫肌瘤患者通常应用手术，但是考虑到不同的手术有不同的适应证和禁忌证，临床应用过程中应结合患者实际情况选择【1】，本文主要探讨子宫切除术、次全子宫切除术、子宫肌瘤剔除手术在子宫肌瘤治疗中的应用进展，现报告如下。
1.全子宫切除术治疗子宫肌瘤的进展
全子宫切除术是治疗子宫肌瘤最为传统的术式，目前临床中应用仍然非常广泛，能够快速解除患者的临床症状、杜绝癌变与复发的可能性，具有较高的获益。应用该手术治疗成效的关键在于宫颈和周围组织之间的关系是否正常，例如宫颈或者峡部发生肌瘤可能导致局部变宽、增大，进而导致膀胱输尿管发生移位，操作不当可能造成邻近组织损伤【2】。为了确保手术治疗的安全性，通常先将患者的肌瘤剥除，随后进行切除操作。同样，全子宫切除术的缺点也较多，例如手术过程较为复杂，发生出血、临近器官组织损伤的可能性较高；同时，对女性生殖系统的破坏较大，去除性激素作用靶器官可能导致患者内分泌失调；手术需要将卵巢固有韧带切除，影响到卵巢血液供应，术后可能引发卵巢功能早衰。有研究发现，开腹手术切除子宫术后2年内完成功能衰退的几率高达32%、4年内高达54%【3-4】，进而引发动脉粥样硬化等更年期疾病；手术还会对盆底完整性产生破坏、阴道被缩短，对性生活也将造成不利影响。
经阴道子宫全切除术的主要适用人群为经产妇、骨盆较为宽敞、子宫大小不超过妊娠12周且没有既往腹腔或盆腔手术史的患者，对于伴随膀胱或直肠膨出的情况下还可能起到同时修补的作用【5】。主要优点在于对盆腔的干扰较小、术后疼痛程度较低、在体表没有明显的疤痕等。在欧美国家，该手术的适应症已经扩大到较大的子宫，也不将既往盆腔及腹腔手术室视为绝对禁忌证。不断有学者对手术方式进行改进，我国学者在传统手术的基础上对子宫附件和圆韧带进行处理，将指扳扳成90°，从患者前腹膜开口进入盆腔中，将宫底勾住保持子宫向前倾，随后使用大弯钳提夹软韧带对附件进行处理【6-7】。子宫较大的患者，使用电刀从中间劈开或者是对子宫进行分体处理，获得较好的成效。经阴道手术的关键在于术者的技术手术平、设备的配备以及手术指征的选择等。将大子宫列为手术禁忌的主要原因还是操作水平受限，因此，在今后的研究中不断提高操作水平与技能是促进经阴道子宫切除术进一步推广的重点。
2.次全切除术治疗子宫肌瘤的进展
次全切手术适合用于宫颈检查结果正常，年龄相对较小的患者，对比全切除手术的方法更为简单、时间较短且并发症的发生率相对更低。加上手术后可以保留阴道和宫颈的完整性，患者的生活质量普遍较高。该术式的要点在于必须将宫颈病变排除，由于手术并未完全将子宫切除，很有可能残留或者复发，患者在手术结束后必须坚持进行妇科检查，对于残留的炎症症状进行处理【8-9】。随着技术水平的提高，人们逐渐认识到自宫颈在性反射弧上的重要意义，次全切除术在术后患者生活质量改善中具有较高的价值【10】。但是经腹次全切除术也具有一定的缺点，例如：首先，对患者性功能可能产生一定的影响；第二，开腹手术后可能对临近组织造成损伤，常见的有膀胱麻痹以及尿路感染，影响术后康复；第三，手术方法的时间较长、操作较为复杂；第四，需要对卵巢韧带进行切断处理，患者的内分泌轴受到破坏，术后发生内分泌异常的可能性很高。但是对比全切除术，该术式出血量更低、患者的康复情况较好【11-12】。在部分医院中开展了经阴道切除术，阴道镜以及巴氏涂片的应用能够较好的了解宫颈功能，为经阴道子宫次全切除术的应用奠定了良好的基础。但是在我院等部分基层医院还没有开展，经腹子宫次全切除术仍然是临床中应用广泛的术式。
3.子宫肌瘤剔除术治疗进展
对于年纪轻、对生育功能有保留需要的患者，排除恶变之后采用子宫肌瘤剔除术是获益较高的治疗方法。主要包括经腹手术、经阴道手术以及经腹腔镜手术等。首先是经腹子宫肌瘤剔除术，该术式具有较为广泛的适应症，子宫肌瘤的数量、位置与大小均不会影响其疗效，因此在特殊部位肌瘤患者、多发肌瘤患者和子宫体积较大的患者中具有较高的价值【13】，剔除术后子宫肌瘤复发的患者同样适用。
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经阴道子宫肌瘤剔除术的应用相对较少，主要原因在于手术的操作空间较小，因此大多应用与阴道宽松、子宫活动度较好且未发生盆腔粘连的患者，最好是单发子宫肌瘤且直径在7cm以下的患者【14-15】。经阴道子宫肌瘤剔除术具有以下优点：能够通过触诊检查患者子宫内小肌瘤的存在，减少遗漏的可能性，在直视状态下缝合并关闭瘤腔，精确度较高，同时医疗费用也不高。目前，经阴道子宫肌瘤剔除术是治疗中小型肌瘤最好的选择，尤其是我国经济环境下，值得在基层医院中推广。
进入到新世纪之后，各种微创治疗技术不断得到发展，腹腔镜技术和器械不断改进，腹腔镜子宫肌瘤剔除术正不断推广和应用。该术式适用于浆膜下阔韧带子宫肌瘤；数量在3-4个、直径在6cm以下的多发肌瘤或者直径在7-10cm之内的单发肌瘤；而数量超过四个、直径在10cm以上或靠近粘膜下的肌瘤被认为是腹腔镜手术的禁忌证【17】。临床研究报道，应用腹腔镜子宫肌瘤剔除术中转开腹手术的比例大约为1.5%【16】。腹腔镜手术的缺点则在于对于技术操作的要求较高、难度较大；此外，剔除不干净还可能导致复发。因此，腹腔镜手术前需严格对患者的治疗状况进行评估，结合临床医师的手术经验选择。
综上所述，子宫肌瘤在女性群体中的发病率较高，女性一生中患子宫肌瘤的可能性在25%以上【17-18】。尽管属于良性肿瘤，但是疾病的发生仍然对女性的身心健康造成较大危害，探讨有效的治疗措施进行干预非常重要。临床中常用的治疗方法包括手术和非手术治疗，非手术治疗主要使用抗孕激素制剂以及性腺激素释放激素激动剂等，能够在一定程度上缩小子宫肌瘤体积，但是达不到根治的目的，加上药物可能造成的不良反应较多，临床应用价值相对较低。因此，任何手术都有其适应症及局限性，实际应用过程中应合理选择。
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论文作者:龙芬
论文发表刊物:《医师在线》2017年2月下第4期
论文发表时间:2017/4/13
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