（广东省第二人民医院 广东 广州 510317）
【摘要】目的：研究病案三级质量控制在病案质量管理中的作用和效果。方法：随机抽选我院200份2015年10月—2017年2月的病案，按照随机数字表法分为观察组和对照组两组，每组各100份。观察组采用三级质量控制的办法进行病案质量管理，对照组采用常规病案质量管理，观察并比较两组病案的质量检查评分结果。结果：对照组病案的总体合格率为89％，明显低于观察组的99％。结论：采用三级质量监控进行病案质量管理，可以有效提高病案质量。
【关键词】三级质量监控；病案质量；质量管理
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）22-0355-02
病案质量管理是随着医学技术的不断发展和医院管理体系的不断进步而逐步发展起来的，病案质量管理在医院质量管理工作中起着重要的作用[1]，病案质量管理也是医疗质量的重要基础和前提。目前，病案的主要作用已经不仅仅是提高医疗技术和科学研究水平，而是逐步参与到医疗纠纷解决和法律监督中[2]。本文对我院200例病案的质量检查评分情况分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
随机抽选我院2015年10月—2017年2月的200份病案，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各100份。对照组中男性病案58份，女性病案42份；观察组男性病案54份，女性病案46份。对照组外科病案36份，内科病案30份，妇产科病案25份，儿科病案9份；观察组外科病案35份，内科病案32份，妇产科病案26份，儿科病案7份。对比两组病案的一般情况均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规管理，医院实行院长负责制，科室实行科主任负责制，采取院科两级病案质量控制体系对病案质量进行管理。
观察组则采用三级质量控制模式进行管理，具体包括：（1）建立三级质控体系。①一级质控：由住院医师、上级医师、科室主任、科室质控医师、科室质控护士组成的科室病历质量管理小组，主要是进行环节质量管理，是病案质量管理的基础和关键部分。②二级质控：由病案室回收病案并进行质量控制，检查病案首页是否填写完整、主要诊断填写是否正确、医师及质控人员是否签字、排序装订是否规范合理等情况。③三级质控：由质量管理科、医疗科、感染管理科、护理部等科室进行病历质量控制，一方面运用电子病历系统监测全院病历的运行情况；另一方面抽取全院每个科室前一天出院的各25％以上的病历及所有死亡病历，尤其是择期手术住院期间死亡病例、非计划再次手术病例和发生手术并发症病例等，进行检查并及时反馈检查情况，并督促整改。（2）各级病案质控组织认真履行各级质控职责：①一级质控职责：住院医师应严格按照《病历书写规范》等规章制度认真书写病历，上级医师应认真审签病历并进行合理修改，质控医师和质控护士应认真履行职责，做好质控人员的审签和检查工作，科主任应认真审签病历。②二级质控职责：病案室工作人员在回收病案时应认真检查病人的基本信息、主要诊断的填写是否正确、各级医师是否签字、记录是否规范、检查报告单是否标注、装订是否规范等。③三级质控职责：质量管理科、医疗科、感染管理科、护理部等科室通过监控病历的运行，将质控重点放在运行病历上；重点监控疑难病案并进行讨论；抽取前日各科室一定比例的病历和部分重点病历，认真检查并及时向临床科室反馈，定期总结分析检查中发现的问题并制定相应改进措施。（3）加强人才培养：加强对医师病历书写能力的培养，科室质量控制员与科主任定期组织科内病历书写的培训；医疗科、质量管理科、感染管理科、护理部和病案室定期组织全院医务人员的病历培训，尤其是要加强对病历书写扣分较多的医生和新入职医生的培训；提高病案室、医疗科、质量管理科等科室工作人员的医学知识和病案管理知识水平。
1.3 建立相应的奖惩制度
每月通过医院办公会通报病案质量检查情况；每年度开展一次病案质量管理总结会；结合考核成绩对科室及医务人员进行奖励与惩罚，病案考核结果与评优评奖及职务晋升挂钩，环节病历及终末病历考核分数纳入科室绩效考核体系，与科室绩效奖金及评优评先挂钩。
1.4 观察指标
依据我院质量检查评分表对两组病案进行质量管理后的质量检查评分情况进行比较，满分100分，优秀：90～100分；合格：80～90分；不合格：80分以下，分数与病案质量成正比。合格率（％）=（优秀份数+合格份数）/总分数×100％。
1.5 统计学处理
采用SPSS18.0统计软件，计量资料用x-±s表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
进行三级质量控制模式进行管理后，观察组病案合格率为99％，明显高于对照组的89％，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表。
3.讨论
病案质量是医院质量的重要组成部分，病案质量管理需要医院所有工作人员相互协作、共同配合才能完成[3]。通过建立三级病案质量控制体系，分层次进行质量控制，能够明确各级病案质量管理人员的职责，促进医疗工作人员相互配合，促进病案质量持续提高[4]。
病案质量管理工作不是单个部门单个人能完成的工作，有研究表明，对病案进行三级质控管理，能够有效提高病案质量[5]。我院对病案进行三级质控管理，结果显示，观察组病案合格率为99％，明显高于对照组的89％，这与目前研究结果一致，表明采取三级质控管理能够有效提高病案质量。
综上所述，通过建立三级病案质量控制体系，能够促进医疗工作人员认真履行工作职责，提高病历书写合格率，提高病案质量。
【参考文献】
[1]陈阳,冼晓晖,石育芬,等.PDCA循环法在终末病案质控中的应用[J].实用中西医结合临床,2017,17(4):94-95,131.
[2]何伟华,董兴宝,杨腾,等.病历质量管理系统在环节病历检查中的应用[J].医疗卫生装备,2013,34(6):75-76,96.
[3]马丽娟,黄后宝,陈珍初.安徽省病案质量控制现状调查[J].中国病案,2017,18(8):3-5.
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[5]孔立志,刘丹,李娓,等.住院病案精细化质量管理体系的建立与应用[J].现代医院管理,2013,11(5):41-44.
论文作者:彭建辉
论文发表刊物:《医药前沿》2018年8月第22期
论文发表时间:2018/8/30
标签：病案论文; 病历论文; 质量论文; 科室论文; 质量管理论文; 质量控制论文; 医师论文; 《医药前沿》2018年8月第22期论文;