许慧中１ 颜庆华１ 张猛１ 朱锦芳１ 王存祖２ 通信作者１．南通大学附属东台人民医院神经外科 江苏 东台 ２２４２００;苏北人民医院神经外科 江苏 扬州市 ２２５００１ 基金项目:江苏省卫生厅医改试点单位基金资助项目(YG２０１３１８) 作者简介:许慧中,男,医学硕士,研究方向为重型颅脑损伤的急救和胶质瘤方向,南通大学附属东台人民医院,主治医师.【摘要】 目的 分析重型颅脑外伤患者入院前血氧、瞳孔变化、血压、Glasgow 评分(GCS)四项指标与患者预后的相关性.方法回顾性分析了１４０例重型颅脑外伤出院患者的病历资料,统计入院前四项评估指标.采用二元Logistic回归和χ２ 检验分析其与患者伤后６个月预后(GOS评分)之间的关系.结果１４０例患者中６５例在ICU 治疗期间死亡,７５例治疗好转后出院.伤后６个月随访证实患者入院前血氧、瞳孔变化、血压、GCS评分与GOS评分存在显著相关性(P＜０．０５),其中GCS评分越低,患者预后越差.结论 重型颅脑外伤患者入院前血氧、瞳孔变化、血压、GCS评分均为预后的重要指标,其中GCS评分为影响预后的独立因素. 【关键词】 重型颅脑外伤; 院前评估; GOS评分; 预后【中图分类号】R６５１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０５８５－０１
颅脑外伤是神经外科一种较常见的疾病.近十年我国颅脑外伤的发病率为９５/１０万人口,绝对数量可达１００万人左右[１].随着经济的发展,重型颅脑损伤(severetraumaticbraininjury,sTBI)患者也呈逐年上升趋势,其高死亡率和致残率已成为青壮年及儿童死亡的重要原因.因此,sTBI已成为重要的公共卫生问题,需要迫切解决[２].从我国脑外伤治疗现状看,院前急救已成为提高sTBI救治成功率的瓶颈.本文回顾了近三年来本院和协作医院神经外科收治的１４０例sTBI患者的病历资料,对患者入院前的血压、血氧、GCS评分、瞳孔变化四项指标与伤后６个月的GOS评分进行了相关性分析,结果报告如下.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 入选病人标准:GCS评分３~８分_______,排除其它原因导致的低血压、低血氧、视神经损伤致瞳孔变化等其他因素.本组１４０例患者中男９８例,女４２例,年龄９~８５岁,平均５６．２岁.其中原发性脑干伤１４例(１０％),硬膜外血肿２２例(１５．７１％),例弥漫性轴索损伤１８(１２．８６％),单侧硬膜下血肿６１ 例(４３．５７％),双侧血肿１６例(１１．４３％),脑挫裂伤伴脑内血肿９例(６．４３％). １．２ 方法 统计患者到达急诊室时的血氧、血压、GCS评分、瞳孔四项指标值.其中血压指标以收缩压分为:低血压组(＜９０mmHg)、正常组(≥９０mmＧHg);血氧指标分:低氧血症组(≤９０％)、正常组(＞９０％);瞳孔变化指标以双侧瞳孔等大等圆,直径２－５mm 为正常组、双侧瞳孔不等大或散大为异常组.
１．３ 统计学分析 以伤后６个月GOS评分为预后指标.应用spss１７．０统计软件进行统计学分析,采用二元Logistic 回归、χ２ 检验,分析各影响因素对GOS评分的作用强度,P＜０．０５为差异有统计学意义. ２ 结果１．预后:血氧组:低血氧１５例(１０．７１％),正常１２５例(８９．２９％);血压组:低血压１０例(７．１４％),正常１３０例(９２．８６％);GCS评分:３~５分６８例(４８．５７％),６~８ 分７２例(５１．４３％);瞳孔组:正常７２例(５１．４３％),异常６８例(４８．５７％).预后指标:死亡６５例(４６．４３％),存活７５例(５３．５７％).２．二者相关性分析:GOS预后结果分为５级,其中１级为死亡,２级为植物状态,３级为重残,以上三级均属预后较差,共８３例(５９．２９％);４级为轻残,５级为良好,属预后较好,共５７例(４０．７１％).影响患者出院第６个月GOS各因素结果如表１.其中血氧、血压、GCS评分、瞳孔变化指标均与GOS有统计学差异(P＜０．０５).表１.
３ 讨论
sTBI患者病情危重,病死率达３０％－５０％,如何提高救治成功率、降低伤残率已成为创伤医学的难题之一.因此,及时有效的院前急救对于sTBI患者来说十分重要,是患者得以成功救治的关键[３].针对sTBI高死亡率和致残率的特点,美国神经外科“脑外伤基金会”(BrainTraumaFoundation)在１９９５年编写了“颅脑损伤临床救治指南”,标志着sTBI的救治进入规范化.在近二十年关于TBI病理生理学研究中证实,对于sTBI患者继发性损伤重于原发性的损伤,且耽误了患者的疾病就诊最佳时机[４].低血压和低血氧与GOS评分密切相关(P＜０．０５),患者伤后早期发生低血压、低血氧的可能性在３３％以上,如颅脑损伤患者合并低血压则可使患者的死亡率增加一倍[５].当伤者的收缩压＜９０mmHg时其死亡率和致残率将会明显升高[６].在此情况下,脑组织中灌注压不足,氧合降低,致脑细胞代谢障碍而死亡,且早期表现尤为显著,提示早期的低血压和低血氧对脑组织损害更大[７].GCS评分是评价TBI伤情严重程度的可靠指标,尤其是通过反复的评分更能确切地反应患者的真实状况[８].临床上常用GCS评分对颅脑损伤患者进行伤情分型,其中满分为１５分,３~８分为重型损伤,GCS＜４分是预后不良的指标,是患者院前治疗、转运的重要依据.本组研究中,GCS评分与GOS评分关系密切(P＝０．０００),该结果与先前学者研究一致[９],且GCS是影响GOS评分的独立因素,是院前评估的可靠指标.瞳孔变化是患者预后不良的指标,临床上可以通过观察瞳孔的大小及对光反射的变化,来判断是否有脑疝形成及疾病的转归[１０].在回顾的１４０例病人中,患者GOS评分与瞳孔的变化关系密切(P＝０．００４),也可作为判断sTBI 患者的预后的指标.此项研究提示我们在sTBI急救和转运的过程中,首先要及早、准确地完成院前的病情评估工作,为下一步治疗争取更多的时间,同时明确抢救重点和具体的急救措施.从而尽可能地降低患者死亡率和致残率.参考文献[１] 周良辅,胡锦．加强和重视颅脑创伤的救治工作[J]．中华神经外科疾病研究杂志,２００５,４(３):１９３－１９９．[２] McArthurDL,ChuteDJ,VillablancaJP．Moderateandseveretraumaticbraininjury:epidemiologic,imagingandneuropathologicperspectives[J]．BrainPathol,２００４,１４(２):１８５–１９４．[３] 曾宇．重型颅脑损伤的院前急救体会[J]．医学信息,上旬刊,２０１１,８(８):９４–９８．[４] 赵清华,牛建华,刘丽香等．重型颅脑损伤患者院前急救及护理[J]．中国实用医学,２００８,３(２３):１５０–１５１．[５] 周方萍．重型颅脑损伤患者呼吸道的护理[J]．现代中西医结合杂志,２００７,１６(１５):２３–２４．[６] LenartovaL,JanciakI,WilbacherI,etal．SeveretraumaticbraininjuryinAustriaIII:prehospitalstatusandtreatment[J]．WienKlinWochensＧchr,２００７,１１９(１－２):３５－４５．[７] GeeraertsT,FriggeriA,MazoitJX,etal．PosttraumaticbrainvulneraＧbilitytohypoxia－hypotension:theimportanceofthedelaybetweenbraintraumaandsecondaryinsult[J]．IntensiveCareMed,２００８,３４(３):５５１－５６０．[８] ChesnutRM,Ghajarj,MaasAI,etal．Earlyindicatorsofprognosisinseveretraumaticbraininjury[J]．Neurotrauma,２００３,１７(６):５５７－６２７．[９] 王存祖,谢江宁,常志英等．院前GCS中运动评分与重型颅脑外伤患者预后的关系[J]．江苏大学学报(医学版),２０１２,２２(６):５０３－５０６．[１０] 于爱芹．瞳孔早期变化量化与重症脑出血预后关系的研究[J]．河北医学,２０１０,１６(１０):１２３８－１２４１．
论文作者:许慧中１ 颜庆华１ 张猛１ 朱锦芳１ 王存祖２
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/26
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